Десенсибилизация

Десенсибилизация и переработка травмирующей информации при помощи движений глаз (метод EMDR) представляет собой довольно спорный вид психотерапии, который не имеет под собой теоретического обоснования и не вытекает из успешной терапии других расстройств а позаимствован из личных наблюдений. Изначально предложенный Шапиро, метод EMDR основан на случайном наблюдении исследовательницы: оказывается, неприятные мысли уходят, если во время прогулки в парке следить глазами за качающимися листьями. Шапиро разработала свой метод, основываясь на этом наблюдении, и стала утверждать, что движения глаз из стороны в сторону облегчают когнитивную переработку травмы. Соответственно метод EMDR считался разновидностью когнитивно-поведенческой психотерапии, направленной на ускорение информационной переработки травмирующих событий и когнитивную перестройку связанных с травмой негативных представлений. В начале использования метода EMDR он применялся в течение одной сессии для терапии целого ряда расстройств. Вместе с тем исследования эффективности этого метода, как правило, затрагивают симптоматику, связанную с травмой, при этом проводится курс терапии. В настоящее время метод EMDR — это метод терапии, состоящий из восьми этапов; в частности, он включает в себя сбор анамнеза, подготовку пациента, целенаправленную оценку его состояния, десенсибилизацию, установку, анализ физического состояния, завершение и оценку результатов психотерапии. Метод EMDR включает в себя компонент предъявления и когнитивный компонент, а также латеральные движения глаз.
По основной программе метода EMDR пациентам предлагается выявить связанный с травмой образ или воспоминание и сфокусироваться на нем (целенаправленная оценка). Далее психотерапевт выявляет негативные представления или суждения об этом воспоминании Пациентам предлагается оценить свое воспоминание или негативные представления по 11-балльной шкале дистресса, а также выявить физическую локализацию тревоги. Психотерапевт помогает пациентам выработать позитивные представления, которые целесообразно связать с воспоминанием о травме. По 7-балльной шкале пациент оценивает степень убежденности в правильности этого представления. Психотерапевт проводит инструктаж с пациентами по основным процедурам EMDR; им предлагается одновременно выполнять четыре задания (десенсибилизация):
1) визуализировать воспоминание;
2) воспроизводить негативные представления;
3) концентрироваться на физических ощущениях тревоги;
4) зрительно следить за движениями указательного пальца психотерапевта.
Пока пациент все это проделывает, психотерапевт быстро перемещает указа —
тельный палец из стороны в сторону на расстоянии 30-35 сантиметров от лица пациента с частотой два движения слева направо и справа налево в секунду. Повторять движения следует 24 раза. Затем пациентам предлагается очистить свою память от воспоминаний и сделать глубокий вдох. После этого вновь вызываются воспоминания и представления о травме с оценкой уровня дистресса. Серии движений глазами повторяются до тех пор, пока уровень дистресса не снизится до 0 или 1 балла. В этот момент пациентов просят оценить свое отношение к позитивным представлениям (установочный этап).
В целом ряде исследований разного формата и по личным отзывам установлено, что симптоматика ПТСР заметно уменьшается при использовании EMDR ( Kleinknecht & Morgan, 1992; Lazgrove, Triffleman, Kite, McGlashan, & Roimsaville, 1995; Lipke & Botkin, 1992; Marquis, 1991; McCann, 1992; Puk, 1991; Spector & Huth-waite, 1993; Wolpe & Abrams, 1991). В литературе только-только начали появляться результаты эмпирических исследований с соответствующими контрольными группами. В некоторых из них было выявлено заметное снижение выраженности ПТСР и сопутствующей патологии, например депрессии и тревоги при использовании метода EMDR по сравнению с группой контроля, где терапия не производилась (Rothbaum, 1995; Wilson, Becker, & Tinker, 1995). Другие обнаружили заметные улучшения на фоне EMDR, но не подтвердили более высокой эффективности этого метода по сравнению с другими методами терапии при ПТСР (Boudewyns, Hyer, Peralme, Touze, & Kiel, 1995; Carlson, Chemtob, Rusnak, Hed- lund, & Muraoka, 1995; Vaughan et al., 1994). К сожалению, у большинства этих исследований были существенные методические погрешности, например, они не учитывали влияние стрессоров, не соответствующих критерию A (Wilson et al., 1995); включали в себя значительное число испытуемых, не отвечавших диагностическим критериям ПТСР (Vaughan et al., 1994; Wilson et al, 1995); выборки были очень малочисленны (менее 15 человек в каждой категории) (Carlson et al, 1995; Rothbaum, 1995; Vaughan et al., 1994).
Вместе с тем на выборке, которую составляли ветераны военных действий (61 человек), причем каждый отвечал диагностическим критериям для ПТСР, исследователи (Boudewyns et al., 1995) доказали равную эффективность метода EMDR и пролонгированной экспозиции для уменьшения симптоматики ПТСР, депрессии, тревоги и частоты сердечных сокращений. В этом исследовании участники были поделены на три группы. Все группы получали стандартную терапию, которая заключалась в восьми сессиях групповой психотерапии и нескольких индивидуальных сессиях. В первой группе проводилось только такая терапия; во второй и третьей были добавлены еще 5-8 сессий EMDR или 5-8 сессий пролонгированной экспозиции. Симптоматика ПТСР во всех трех группах заметно уменьшилась. В группе, в которой проводилась исключительно групповая психотерапия, не удалось достичь положительных результатов по депрессии, а тревожность и частота сердечных сокращений даже возросли, в то время как с участниками других групп удалось добиться улучшения по всем этим показателям.
В двух исследованиях после применения метода EMDR были получены противоречивые или негативные результаты. Питман с коллегами, исследуя 17 ветеранов войн, сравнил эффективность 12 сессий EMDR с использованием техники фиксации взора, когда психотерапевт поочередно постукивал пациента по коленям (Pitman et al, 1993). В группе с EMDR удалось добиться значительного улучшения, если судить по показателям субъективного дистресса, самоотчетам о навязчивых размышлениях и избегающем поведении при ПТСР, а также психиатрической симптоматике. Стандартизованные тесты и структурированные интервью по выявлению ПТСР не показали никаких изменений. При сравнении эффективности двух сессий EMDR, проведенных по стандартизованным методам оценки ПТСР у 25 ветеранов войн при отсутствии терапии, не было выявлено никакой положительной динамики (Jensen, 1994). По поводу обоих исследований высказывались сомнения, что у психотерапевтов был опыт применения метода EMDR.
Хотя Шапиро утверждает, что латеральные движения глаз являются важным компонентом терапевтического вмешательства EMDR, другие исследователи получили противоречивые результаты. Была проведена терапия 23 человек, переживших разные виды травм (Renfrey & Spates, 1994): в одной группе — при помощи стандартной процедуры EMDR в другой участникам предлагалось следить глазами за движением источника света, в третьей — фиксировать взгляд на каком-либо неподвижном предмете. Во всех трех группах заметно улучшились показатели по ПТСР, кроме того, уменьшились проявления депрессии, тревога, частота сердечных сокращения и показатели субъективного дистресса непосредственно после терапии и через 1-3 месяца проспективного наблюдения. Не было выявлено различий в эффективности разных видов терапии. Напротив, другие исследователи (Wilson, Silver, Covi, & Foster, 1996) изучали 18 человек, переживших различные травмы, и не обнаружили заметного улучшения после применения EMDR в отличие от испытуемых, которым рекомендовалось фиксировать взгляд на неподвижном предмете, и тех, кто поочередно постукивал правым и левым большими пальцами в такт метроному. Для оценки эффективности терапии вместо стандартизованных методов измерения дистресса использовались физиологические показатели и субъективные оценки дискомфорта. Исследователи (Pitman et al., 1993), как уже говорилось, получили противоречивые результаты.
Следовательно, до сих пор неясно, действительно ли движения глаз из стороны в сторону являются существенным компонентом EMDR. Метод EMDR заставляет пациентов размышлять о травме, выявлять связанные с ней негативные представления и формировать для их замены позитивные суждения в процессе переработки травмирующих воспоминаний. В отсутствие латеральных движений глаз метод EMDR весьма напоминает разновидность терапии СРТ, способствующей переработке травмирующих воспоминаний. Следовательно, приписываемая методу EMDR эффективность может объясняться обращением к травмирующим воспоминаниям и ускорением когнитивной переоценки, а не движениями глаз. Чтобы судить об этом, необходимо сопоставить действенность метода EMDR и экспозиционной или когнитивной психотерапии.