Групповые виды терапии

Виды терапии, основанные на экспозиции, невозможны без сильного желания и смелости самих пациентов. В конце концов, цель экспозиции — заставить человека встретиться лицом к лицу со своими многолетними страхами. Хотя на первый взгляд групповая терапия пациентов с социальной тревогой кажется противоестественной, у нее есть ряд преимуществ. В частности, речь идет о викарном научении, знакомстве с другими людьми со сходными проблемами, публичном заявлении о своем желании измениться, наличии партнеров для проигрывания ролей и аудитории, способной противодействовать искаженному мышлению. В силу природы самого расстройства многие пациенты с социальной тревогой никогда не делятся своими страхами с другими людьми и соответственно склонны считать свои проблемы уникальными. Группа предоставляет широкие возможности для участников обнаружить, что есть и другие люди со сходными мыслями и чувствами, а также обменяться друг с другом способами преодоления своих страхов. В качестве иллюстрации приведен диалог между участником группы (УП) и психотерапевтом (Т1), который состоялся на сеансе когнитивно-поведенческой групповой терапии.
УП: Я всю неделю думал о том рациональном ответе, который дал на прошлой не деле С. Д. (другой участник группы).
Т1: Вы имеете в виду ответ, прозвучавший после экспозиции, которая заключалась в разговоре с соседом по дому?
УП: Да. «Я несу ответственность только за 50% разговора» — вот что он сказал. Когда я неделю назад услышал эти слова, в моей голове словно зажглась лампочка. Я, как и С. Д., понял, что всегда считал себя обязанным поддерживать разговор. Когда я представил себе, что отвечаю всего лишь за 50% разговора,
мне стало гораздо легче. Если разговор обрывается, это не обязательно моя вина. Другой человек тоже несет за это ответственность.
Этот участник группы сумел принять позитивное утверждение и ввести его в собственный арсенал стратегий преодоления тревоги.
Одна из трудностей, с которой встречаются терапевты при работе с такими пациентами, заключается в необходимости создавать реалистичные и в то же время контролируемые экспозиционные ситуации (Butler, 1989). Групповая терапия значительно облегчает эту задачу, поскольку другие участники группы и два психотерапевта могут в случае необходимости взять на себя роль действующих лиц или членов аудитории. Кроме того, участники группы способны предоставить более точную обратную связь о поведении пациента в ситуации экспозиции, чем один психотерапевт. В процессе когнитивной перестройки участники группы часто указывают друг другу на искажение мышления, что показано в следующем диалоге.
Т1: Итак, ваша автоматическая мысль звучит примерно так: «Я не знаю, как поддерживать разговор», верно?
УГ1: Да, меня это мучает постоянно.
Т1: Хорошо, давайте спросим у других участников группы, что они об этом думают. Кому доводилось разговаривать с УГ1 или видеть, как она с кем-нибудь беседует?
УГ2: Ну, например, во время ролевой игры на прошлой неделе она разговаривала со мной.
Т2: Ладно, а как насчет других разговоров, помимо экспозиции, возможно, перед началом сессии…
УГЗ: Мы вместе вышли к машинам и немного поговорили на стоянке.
[Несколько других участников также припоминают подобные разговоры.]
Т1: Итак, складывается впечатление, что вы неоднократно беседовали с другими участниками группы.
УГ1: Выходит, так.
Т1: Группа, как она с этим справлялась? Как проходили ваши разговоры?
УГ2: Прекрасно. Она задала вопрос о моей машине, поскольку подыскивала себе новую. Мы обсуждали в основном эту тему.
[Другие участники дают сходные ответы.]
Т1: Отлично, УГ1, группа не согласна с тем, будто вы не знаете, как поддержать разговор.
УГ1: Думаю, я всегда слишком нервничала и не задумывалась над тем, что иногда разговоры идут сами собой.
Состав групп
Наш опыт работы с группами, в которые входило от четырех до семи участников, подсказывает, что идеальное количество участников — шесть. При таком размере группы каждому пациенту гарантировано персональное внимание на каждой второй встрече. С другой стороны, если один или двое участников не приходят или отказываются от терапии, оставшиеся вполне могут продолжать работать в том же составе.
В идеале группа должна быть сбалансирована по полу, возрасту и выраженности социального тревожного расстройства. Если один из участников заметно отличается от других, он будет чувствовать себя неловко и, скорее всего, уйдет из группы. Как правило, каждый участник должен иметь возможность с кем-то идентифицироваться (например, должен быть второй человек в возрасте после 45 лет, второй человек с относительно высоким уровнем функционирования), если это возможно.
При решении вопроса о целесообразности применения КПГТ в том или ином конкретном случае социального тревожного расстройства следует учитывать несколько моментов. Во-первых, нельзя включать в группу пациентов, которые с высокой вероятностью могут помешать групповому процессу. Как правило, речь идет о лицах с выраженной личностной патологией (например, пограничным расстройством личности) или враждебно настроенных, требующих к себе исключительного внимания. Иногда социальные страхи у пациента настолько сильны, что он проявляет враждебность для поддержания дистанции с окружающими. В таких случаях требования, которые предъявляет к нему группа, могут спровоцировать подобную реакцию. Такой пациент не только не извлечет пользы для себя, но и помешает другим участникам. Во-вторых, некоторые пациенты с социальным тревожным расстройством испытывают в обстановке группы столь выраженную тревогу, что просто не могут с ней справиться. Практически все потенциальные участники группы в той или иной степени испытывают тревогу, особенно на первых встречах. Вместе с тем время от времени встречаются люди, которые настолько сильно испытывают тревогу, что утрачивают способность усваивать материал во время встречи, пытаясь уменьшить тревогу за счет избегания и неучастия в терапии. Таким людям КПГТ вряд ли поможет. В-третьих, социальное тревожное расстройство должно быть основной проблемой пациента. Это требование подразумевает необходимость тщательного диагностического обследования. Когда социальное тревожное расстройство сочетается с другими расстройствами, клиницист с пациентом должны прийти к совместному решению о том, в чем же заключается основная проблема. Более того, когда принимается решение о включении в группу пациента с выраженной сопутствующей патологией, клиницист с пациентом должны четко представлять, что групповой процесс будет преимущественно фокусироваться на социальной тревоге, поэтому другие проблемы пациента в контексте группы вряд ли будут затронуты.
В частности, следует тщательно оценить выраженность сопутствующей депрессии. Значительная депрессия является неблагоприятным прогностическим признаком для КПГТ (Chambless et al., 1997). Пациенты с социальным тревожным расстройством и сопутствующей депрессией приступают к терапии в более тяжелом состоянии, чем те, кто страдает изолированным социальным тревожным расстройством; кроме того, функционирование первых гораздо хуже спустя 12 недель после КПГТ, несмотря на положительную динамику в процессе терапии (Erwin et al.). Нарушения функционирования вследствие социальных страхов приводит к появлению дисфории у многих индивидов с социальным тревожным расстройством. Эта дисфория, как правило, не тяжелая, а выраженность ее снижается по мере уменьшения социального тревожного расстройства. Вместе с тем пациент с тяжелой депрессией и социальным тревожным расстройством, особенно если он испытывает выраженную сонливость, ангедонию или безнадежность, может плохо отреагировать на активную терапию или же оказать негативное влияние на группу. Клиницисту следует тщательно оценивать состояние пациента, прежде чем решать вопрос применения терапии депрессии до КПГТ.