Исторические аспекты постановки диагноза

Наиболее трагические примеры тяжелой психопатологии — это посттравматические стрессовые расстройства у жертв насилия. Изнасилования гораздо более распространены, чем принято считать, а их эмоциональные последствия могут сохраняться на всю жизнь. В этой рубрике на примере Синди рассматриваются все нюансы психопатологии, связанной с посттравматическим стрессовым расстройством. Они позволяют судить о том глубоком влиянии, которое оказывает на личность психическая травма, связанная с изнасилованием. Важно и то, что в этой главе детально описана психотерапия посттравматического стрессового расстройства нового поколения, названная авто рами «психотерапия когнитивной переработки», так что клиницисты могут включить эту терапевтическую программу в свою практику. Эта комплексная терапевтическая программа заключает в себе новейшие тенденции в области психопатологии психотравмирующего воздействия, предлагаемые стратегии терапии специально предназначены для коррекции связанных с травмой расстройств.
Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) впервые введен в третьем издании DSM (American Psychiatric Association, 1980). В предшествующих изданиях стрессовые реакции имели названия вроде «реакция на тяжелый стресс» (gross stress reaction) и «временное ситуационное расстройство» (transient situational disturbance), не подкрепленные эмпирическими данными или специальными критериями. В DSM-III это расстройство (ПТСР) было признано тревожным (не имеющим ничего общего с неврозом), его описание было позаимствовано из имеющейся литературы, в частности посвященной исследованиям ветеранов войн. Было, наконец, признано, что сходную симптоматику могут вызвать другие виды травм. Это послужило сигналом для объединения усилий терапевтов, занимающихся последствиями различных травм, что, в свою очередь, привело к быстрому прогрессу в теоретическом плане и разработке новых видов терапии. В настоящее время считается общепризнанным, что тип пережитой травмы, хотя и имеет некоторые специфические особенности, менее важен по сравнению с тяжестью травмы, а также индивидуальными реакциями и ранимостью человека. В этой главе речь идет, в частности, о ПТСР, возникшем после изнасилования. Критерии постановки диагноза ПТСР в DSM-IV (АРА, 1994) основаны на результатах полевых исследований и отражают те уточнения, которые были внесены в критерии DSM-III и DSM-III-R (АРА, 1987). Во-первых, чтобы поставить пациенту диагноз ПТСР в соответствии с критериями DSM-IV, он должен быть очевидцем или участником ситуации, в которой есть смерть, угроза жизни, смертельно опасное ранение или угроза физической целостности, либо как-то иначе столкнуться с такой ситуацией. Во-вторых, индивид в ответ на это событие должен испытывать выраженную беспомощность, страх или ужас. Следовательно, событие считается психотравмирующим, если имеет место смерть, серьезное повреждение или угроза смерти либо повреждения, а также при наличии в спектре переживаний индивида в ответ на событие выраженного негативного аффекта (критерий А). В более ранних версиях DSM (АРА, 1980, 1987) травмирующим стрессором считалось событие, выходящее за рамки обычного человеческого опыта, которое может вызвать глубокий стресс практически у каждого. К сожалению, такое определение автоматически исключало из рассмотрения относительно распространенные психотравмирующие переживания, такие, например, как жестокое обращение с детьми, проявление жестокости в семье и сексуальное насилие, которые широко распространены среди населения (хотя и не обязательно часто встречаются в жизни отдельных индивидов). Если определять ПТСР по DSM-IV, этой проблемы можно избежать. Здесь акцент сделан на прямой или косвенной угрозе жизни и здоровью, а также на индивидуальной реакции на угрозу, что в действительности и влияет на степень травмирующего воздействия того или иного события. Эти выводы были сделаны на основании многочисленных исследований, свидетельствующих о том, что переживание угрозы жизни или субъективный дистресс предшествуют развитию ПТСР (Blank, 1993; Davidson & Smith, 1990; Girelli, Resick, Marhoefer-Dvorak, & Kotsis-Hutter, 1986; Kilpatrick & Resnick, 1993; March, 1993).
Симптоматические критерии можно разделить на три большие категории. Сюда относятся повторяющееся переживание травмирующего события, избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме, а также чрезмерное физиологическое возбуждение. В соответствии с критерием В повторяющееся переживание травмирующего события может наблюдаться в одном из двух вариантов: воспоминания о травме могут быть навязчивыми или возникать ни с того ни с сего, безо всякого повода. При ПТСР связанные с травмой переживания могут быть очень интенсивными, живыми, это так называемый флэшбек-эффект. Навязчивые воспоминания могут возникать во время сна в виде тематических ночных кошмаров. Кроме того, при реальном или символическом столкновении с действиями или ситуациями, связанными с травмирующим событием, у человека могут проявляться интенсивные реакции — психологические (ужас, негодование, депрессия и т. п.) и/или физиологические (учащенное сердцебиение, потливость, частое дыхание).
Повторяющиеся переживания травмирующей ситуации обычно представляются навязчивыми и неприятными, поскольку человек не может ими управлять.
Кроме того, они вызывают сильные негативные эмоции, связанные с самой травмой (Janoff-Bulman, 1992; Resick & Schnicke, 1992). Пугающие стимулы иногда понятны, как в случае с ветераном войны, испугавшимся яркой вспышки автомобильных фар, напомнившей ему артиллерийский залп. Вместе с тем иногда взаимосвязь между травмой и вызвавшим воспоминания о ней стимулом не так очевидна. Например, пережившая изнасилование женщина боялась принимать душ, хотя изнасилование было совершено вне ее дома. Когда же она проходила психотерапию по этому поводу, выяснилось, что всякий раз, стоя под душем, постра -давшая чувствует себя очень беззащитной, одинокой, обнаженной, без средств к спасению, с ограниченным обзором — все эти стимулы напоминают ей о пережитой травме.
Для переживших травму также характерны симптомы физиологического перевозбуждения (критерий D). Это означает, что человек постоянно пребывает в состоянии «борьбы-или-бегства», словно все еще испытывает воздействие травмирующего события. В таком состоянии повышенной бдительности угроза опасности видится даже в относительно безопасных ситуациях. В критические моменты такая реакция помогает выжить. Однако в стабильной ситуации перевозбуждение может нарушать повседневное функционирование, что ведет к истощению, поскольку человек тратит колоссальное количество энергии на выявление признаков потенциальной опасности в окружающей его действительности (сверхнастороженность). В таком состоянии нередко развиваются нарушения сна, ухудшается способность к концентрации внимания, повышается раздражительность и проявляется гиперреактивность на стимулы (повышенная реакция испуга). Есть основания полагать, что постоянное напряжение плохо сказывается на общем физическом здоровье (Kulka et al., 1990). Чтобы поставить диагноз ПТСР, необходимо наличие как минимум двух стрессоров из критерия D.
Симптомы избегания и оцепенения (критерий С) отражают попытку индивида психологически и эмоционально дистанцироваться от травмы. Некоторые считают, что симптомы избегания являются реакцией на повторяющееся переживание травмирующей ситуации (Creamer, Burgess, & Pattison, 1992). Навязчивые воспоминания о травме сопровождаются связанными с травмой негативными эмоциями. Из-за этого возникает стремление избегать напоминающих о травме мыслей и чувств, ситуаций и событий или на самом деле забыть важные аспекты травмы. Избегание воспоминаний о травме приводит к временному ослаблению болезненных эмоций, что усиливает избегающее поведение. Аналогичным образом отстраненность или оцепенение служат попытками отсечь неприятные эмоции, связанные с навязчивыми воспоминаниями (Astin, Foy, Layne, & Camilleri, 1994; Resick & Schnicke, 1992). Это явление может стать генерализованным, что ведет к стстраненности от всех эмоций, как позитивных, так и негативных. Пережившие травму часто сообщают об отсутствии у них интенсивных переживаний или чувстве оцепенения. Такая навязчивая отстраненность может существенно нарушить взаимоотношения с окружающими, способность радоваться жизни, продуктивно работать и строить планы на будущее. Травмирующие переживания серьезно меняют образ жизни, поскольку человек стремится избегать воспоминаний о травмирующем событии и связанных с ним негативных эмоций. Для диагноза ПТСР должны присутствовать по меньшей мере три вида избегающего поведения.
О ПТ СР можно говорить в случае, если все эти симптомы проявляются в течение по крайней мере одного месяца, причем они должны причинять беспокойство или нарушать функционирование индивида. Большинство переживших травму непосредственно после травмирующего события демонстрируют развернутую симптоматику ПТСР. Вместе с тем их число уменьшается вдвое уже через 3 месяца после травмы, оставаясь в дальнейшем на том же уровне. Так, оценка психического состояния переживших изнасилование спустя 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 9 месяцев показала, что симптоматику ПТСР проявляли 94, 65, 47 , 42 и 42% соответственно (Rothbaum & Foa, 1993). Таким образом, после трех месяцев распространенность ПТСР практически не менялась. Если патологические симптомы не прекращаются за это время, ПТСР переходит в хроническую форму и состояние пострадавшего с течением времени и при отсутствии соответствующей терапии может ухудшаться. Отсроченное начало ПТСР наблюдается крайне редко и может объясняться наличием более ранних симптомов, мешавших его развернутому проявлению (например, диссоциации, амнезии или выраженного избегания), или же изменением значимости события (например, убийство сексуальным маньяком своей очередной жертвы меняет значимость изнасилования для пережившей его женщины).
По данным эпидемиологических исследований, распространенность травмирующих переживаний и ПТСР среди населения довольно высока (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995; Kilpatrick, Saunders, Veronen, Best, & Von, 1987; Kulka et al, 1990). В рандомизированном исследовании 4008 женщин в США травмирующие переживания выявлялись в 69% случаев (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders, & Best, 1993). Перенеся полученные результаты на все население США по данным переписи 1989 г., авторы подсчитали, что 66 млн женщин в США пережили по меньшей мере одну травмирующую ситуацию. Среди тех, кто пережил действие стрессора по критерию А, ПТСР обнаруживалось со следующей частотой: после изнасилования — 32%; других видов сексуального насилия — 31%; физического насилия — 39%; самоубийства члена семьи или близкого друга — 22%; у жертв других преступлений — 26%; после не связанных с преступлениями травм (природных или чрезвычайных техногенных катастроф, несчастных случаев) — 9% (Resnick et al.)
В крупнейшем популяционном исследовании психологических последствий травмы участвовали 5877 американцев (2812 мужчин и 3065 женщин) (Kessleret al., 1995). Оценивалось влияние 12 категорий стрессоров. Как выяснилось, большинство людей пережили по меньшей мере одно значительное травмирующее событие. Если в среднем 20,4% женщин и 8,2% мужчин проявляли симптоматику ПТСР после травмирующих переживаний, специфические травмы приводили к расстройству гораздо чаще. Например, изнасилование приводило к ПТСР в равной мере мужчин и женщин: ПТСР было диагностировано у 65% мужчин и 46% женщин, которые назвали изнасилование наиболее серьезной из пережитых ими травм. Среди мужчин, которые сочли наиболее серьезными другие травмы, вероятность развития ПТСР у участников боевых действий составила 39%, у жертв небрежного обращения в детстве — 24%, у жертв жестокого обращения з детстве — 22%. Среди женщин, помимо изнасилования, ПТСР оказалось наиболее тесно связанным с жестоким обращением в детстве (49%), угрозой вооруженного нападения (33%), сексуальными домогательствами (27%) и физическим
нападением (21%). Как и в предыдущем исследовании (Resnick et al, 1993), несчастные случаи и природные катастрофы гораздо реже приводили к ПТСР у мужчин и женщин. С другой стороны, Норрис (Norris, 1992) обнаружила, что дорожно-транспортные происшествия (ДТП), несмотря на меньшую распространенность по сравнению с некоторыми другими вицами травм (например, трагической смертью или ограблением) и их меньшее травмирующее воздействие (по сравнению с сексуальными или физическими нападениями), следует считать наиболее значимыми событиями, частота и оказываемое влияние которых соизмеримы. Вероятность попадания в ДТП среди населения составляет 23%, а соответствующая распространенность ПТСР достигает 12%, т. е. на каждую тысячу взрослых жителей США приходится 28 человек с серьезными нарушениями вследствие одного типа стрессора.
Крупнейшее исследование ветеранов войны, Национальное исследование ре-адаптации ветеранов войны во Вьетнаме (National Vietnam Veterans Readjustment Study, NWRS), было начато по инициативе Конгресса США в 1983 г. (Kulka et al., 1990) с целью изучения распространенности ПТСР и других психологических проблем после войны во Вьетнаме. В годы войны в армии США служили свыше 8 млн человек. Из них 3,1 млн прошли через Вьетнам (ветераны театра военных действий), остальные служили на территории США или в других странах (ветераны эпохи войны). Из 3,1 млн служивших во Вьетнаме женщин было только 7200. Однако в эпоху вьетнамской кампании до 255 000 женщин служили на военных базах США в других регионах. Исследование предполагало проведение детальных интервью и всесторонней оценки психологического статуса представителей трех групп — 1632 ветеранов военных действий, 716 ветеранов эпохи вьетнамской войны и 668 не ветеранов/представителей гражданского населения; всего же было проведено 3016 интервью.
Основным результатом исследования NVVRS было выявление того факта, что большинство ветеранов театра военных действий во Вьетнаме прекрасно приспособились к гражданской жизни и не страдали от ПТСР и других проблем. Вместе с тем исследователи обнаружили, что 31% мужчин и 27% женщин-ветеранов ставился диагноз ПТСР на тех или иных этапах жизни. Более того, у 15% мужчин и 9% женщин на момент обследования диагностировалось ПТСР. Это означает, что 479 000 ветеранов войны во Вьетнаме в настоящее время страдают ПТСР. Кроме того, еще у 11% мужчин и 8% женщин-ветеранов проявляется выраженная симптоматика ПТСР, но они еще не подпадают под критерии развернутого ПТСР. Таким образом, еще 350 000 мужчин и женщин — жителей США по-прежнему страдают от последствий войны во Вьетнаме.