Когнитивная психотерапия

Психотерапия когнитивной переработки (cognitive processing therapy, СРТ) разработана для устранения специфической симптоматики ПТСР у переживших нападение на сексуальной почве. В психотерапии СРТ используется структурированная программа, состоящая из 12 сессий и основанная на представлении о ПТСР как о нарушении переработки информации. Уникальной особенностью терапии СРТ является комбинация основанных на экспозиции вмешательств с когнитивными составляющими, присущими большинству когнитивных подходов. Более того, когнитивная составляющая психотерапии затрагивает специфические представления, которые чаще всего нарушаются в результате травмы На каждой сессии пациенты получают домашние задания, поэтому значительная часть терапевтической работы проводится в перерывах между сессиями. Далее приводится краткое описание терапии СРТ. Случай из практики, иллюстрирующий ее применение, описывается в конце главы. Обсуждая применимость теории переработки информации к ПТСР, исследователи описывают, как разрушить структуру страха пациента (Foa et al., 1989; Foa & Kozak, 1986). Предлагается действовать в двух направлениях: 1) активизировать связанные с травмой воспоминания; 2) для формирования новых воспоминаний предоставить новую информацию, несовместимую с имеющейся у пациента структурой страха. Активацию рекомендуется проводить через любой из трех элементов сети страха — информацию о стимулах, реагирование или значение травмы. Авторы советуют для достижения этой цели прибегнуть к психотерапии предъявления.
Фоа с коллегами полагают, что систематическое предъявление травмирующих воспоминаний в безопасной обстановке помогает изменить представления о случившемся, в частности переоценить значение стимулов, привыкнуть к ним (Foa et al., 1989). Вместе с тем активация сети страха в безопасной обстановке может существенно изменить восприятие опасности и, следовательно, страх, но никак не повлиять на другие эмоциональные реакции в отсутствие прямого столкновения с конфликтами, ложными убеждениями или ожиданиями. Так, пережившие травму могут продолжать обвинять себя и испытывать стыд, негодование, гнев или смущение, причем интенсивность этих переживаний будет достаточно велика, чтобы породить навязчивые воспоминания, физиологическое перевозбуждение и реакции избегания.
Подход активации воспоминаний о событии и последующего прямого столкновения с конфликтами и неадаптивными убеждениями может дать больший эффект, чем одно предъявление. Пролонгированная экспозиция РЕ вызывает воспоминания, но не предоставляет прямой корректирующей информации о ложных убеждениях. Терапия СРТ, специально разработанная для помощи при ПТСР, дает иные средства активации структуры памяти. Эта структура включает конфликтующие убеждения и приписываемое событию значение, а также ожидания от будущего, что невозможно активировать другими средствами психотерапии предъявления. Следовательно, предпочтение следует отдавать психотерапии, не только активирующей воспоминания о событии, но и предоставляющей информацию, которая позволяет скорректировать конфликты, ложные убеждения или ожидания, нарушающие полную переработку травмирующего события или вызывающие неприятную симптоматику (депрессию, низкую самооценку, страх).
В основе терапии СРТ лежит то предположение, что симптоматика ПТСР обычно вызывается конфликтом между новой информацией и старыми представлениями Речь может идти об опасности и чувстве безопасности («Я не чувствую себя в безопасности, когда хожу одна»), но могут быть затронуты и другие темы, например самооценка, компетентность и близкие отношения (McCann & Pearlman, 1990а). Эти когнитивные конфликты могут быть причиной навязчивых мыслей, физиологического перевозбуждения и избегающего поведения, характерных для ПТСР. Следовательно, хотя терапия СРТ предусматривает введение концепции ошибочных допущений, ее главная задача — идентификация и модификация «камней преткновения», т. е. конфликтов между старыми представлениями и новой информацией.
Экспозиционная составляющая терапии СРТ имеет некоторые особенности по сравнению с пролонгированной экспозицией: пациенты составляют подробный письменный отчет о событии, включая возникавшие во время него чувства, мысли и ощущения. Этот отчет рекомендуется составлять в условиях, где можно выражать свои эмоции, а затем ежедневно перечитывать. Во время сессии пациенты читают отчет вслух, а психотерапевт помогает им правильно называть свои чувства и выявлять «камни преткновения». Этот терапевтический компонент присутствует лишь на двух сессиях. Хотя можно возразить, что двух сессий для пролонгированной экспозиции явно недостаточно, полученные результаты убеждают в том, что при одиночной травме большего и не требуется.
При использовании терапии СРТ получены весьма обнадеживающие результаты. В первом квазиэкспериментальном исследовании проводилось сравнение 19 пациентов, проходивших СРГ -терапию, с 20 испытуемыми, записанными в «лист ожидания» (Resick & Schnicke, 1992). Обнаружилось, что состояние членов контрольной группы не изменилось, в то время как в группе, в которой проводилась терапия СРТ, пациенты добились значительных результатов по всем критериям ПТСР и депрессии. Авторы подтвердили свои выводы в другом исследовании с участием 45 женщин, проходивших групповую или индивидуальную СРГ -терапию (Resick & Schnicke, 1993). В период после терапии 88% женщин, изначально отвечавших всем критериям ПТСР, избавились от симптоматики. На протяжении шести месяцев проспективного наблюдения эта доля возросла до 92%. До терапии расстройства 60% женщин также соответствовали критериям депрессии DSM- III-R. После терапии расстройства 14% по-прежнему соответствовали критериям депрессии, а через шесть месяцев распространенность депрессий сократилась до 11%. В настоящее время группа ученых закончила исследование с использованием контрольной группы по сравнению эффективности терапии СРТ и пролонгированной экспозиции (Resick et al., 2000). Контрольная группа в этом исследовании была составлена из людей, записанных в «лист ожидания», которым уделялось минимальное внимание. Предварительные результаты (121 участник) позволяют утверждать, что оба метода обладают высокой эффективностью при ПТСР, но терапия СРТ более действенна при сопутствующем чувстве вины.
Как уже говорилось, проведено сравнение эффективности предъявления, когнитивной перестройки, их комбинации и тренинга релаксации (Marks et al., 1998). В этом исследовании когнитивное реструктурирование было преимущественно сфокусировано на представлениях «здесь -и-сейчас», и в меньшей степени — на когнитивной переработке травмы. Три сравнительно активных вида терапии с одинаковой частотой приводили к ослаблению симптоматики. Анализируя полученные результаты, Маркс с коллегами предложили внести в теорию некоторые изменения. Они считают, что каждую эмоцию можно рассматривать как своеобразный синдром реагирования, включающий свободно связанные между собой реакции, каждая из которых содержит множество физиологических, поведенческих и когнитивных компонентов. Повлиять на интенсивность эмоции можно, воздействуя на один из этих компонентов. Изменения в одном из компонентов влекут за собой другие изменения. Путем комбинирования методов терапии можно одновременно иметь дело сразу с несколькими компонентами