Когнитивно-поведенческое вмешательство при паническом расстройстве

Как уже говорилось, когнитивно-поведенческое вмешательство при паническом расстройстве и агорафобии дает хороший эффект и являет собой пример явного успеха психотерапии. От 80 до 100% пациентов, прошедших такое вмешательство, к концу его избавляются от панических приступов, причем результаты сохраняются как минимум в течение двух лет. Недавно проведенные контрольные исследования показывают, что стойкость психотерапевтических изменений заметно превышает эффективные лекарственные препараты. Более того, от 50 до 80% этих пациентов полностью избавляются от неприятных симптомов, у остальных наблюдаются лишь остаточные явления.

Тем не менее не следует обольщаться, что универсальное средство терапии ПР/ПРА найдено и можно снять эту проблему с повестки дня. К сожалению, сохраняются некоторые трудности.
Во-первых, факты свидетельствуют о том, что психотерапевтическое вмешательство отнюдь не панацея. Как уже говорилось, около 50% пациентов с ПР/ПРА проявляют клиническую симптоматику, несмотря на начальное улучшение, в частности, это касается лиц с выраженной агорафобией. Дальнейшие исследования покажут, какие изменения следует внести в методику вмешательства, как его индивидуализировать, чтобы предотвратить ненужные страдания. Так, один из нас (Д. X. Б.) несколько лет назад наблюдал клиента, который завершил начальный курс терапии, но нуждался в периодических визитах в течение еще четырех лет. Состояние этого клиента заметно улучшилось и оставалось таковым на протяжении девяти месяцев, но затем, в связи с неприятностями на работе, возник рецидив. Несколько дополнительных сессий позволили восстановить его функционирование, но он вновь появился в офисе спустя шесть месяцев с рецидивом симптоматики. Этот стереотип продолжался четыре года, светлые (бессимптомные) промежутки перемежались со связанными со стрессом рецидивами расстройства. Кроме того, длительность рецидивирующего панического расстройства иногда составляла от трех до шести месяцев, затем вновь наступало улучшение, возможно, благодаря сессиям, активизирующим навыки.
Этот случай следует признать необычным, мы не смогли найти удовлетворительного объяснения этому чередованию ремиссий и рецидивов. Клиент, человек с высшим образованием, понял и принял модель вмешательства и принимал в нем активное участие. Несомненно, этот клиент хорошо понимал природу тревоги и паники, а также взаимодействие терапевтических стратегий. Находясь в офисе, он мог наизусть пересказать содержание выданных ему памяток, а также изложить свое видение своих эмоциональных состояний, детально описать свою реакцию в проблемных ситуациях. Тем не менее, выйдя из офиса, клиент продолжал надеяться на то, что он не сорвется во время паники, хотя на словах признавал иррациональность этой идеи. Кроме того, он не оставлял попыток избавиться от минимальных физиологических симптомов, связанных с тревогой и паникой, хотя хорошо понимал их природу (включая то, что в состоянии радостного возбуждения он испытывает то же самое). Поражала его сниженная толерантность к этим физическим ощущениям, хотя он хорошо переносил боль.
Множество факторов могли быть причиной этой, по-видимому, «сверхценной идеи» или устойчивой иррациональной идеи, возникающей во время тревоги, в том числе то, что у клиента несколько близких родственников повторно госпитализировались в связи с эмоциональными расстройствами (расстройства настроения или шизоаффективное расстройство).
Тем не менее факт остается фактом: мы не знаем, почему этот клиент отреагировал на терапию не так быстро, как другие. В конце концов он полностью излечился, добился значительных успехов в профессиональной карьере и считал, что психотерапевтическое вмешательство стало поворотным моментом в его жизни. Для этого понадобилось пять лет.
Другие клиенты, как уже говорилось, не выказывали интереса к продолжению терапии, предпочитая объяснять свои проблемы нарушением обмена веществ, или же не могли понять идею некоторых когнитивных стратегий, что делает необходимым внесение ряда изменений в стратегию вмешательств, чтобы они стали более подходящими для пользователя.
Может возникнуть впечатление, что это структурированное, подчиненное технологии вмешательство проводится единообразно со всеми клиентами. Это далеко не так. Искусство клинициста способно адаптировать это и все другие описанные в руководстве стратегии вмешательства к конкретным случаям. Многие симптомы у Джейн вращались вокруг чувства нереальности (дереализации и деперсонализации). Важными компонентами программы вмешательства является рациональное объяснение причин этих ощущений, а также адаптация когнитивных и связанных с экспозицией упражнений с целью усиления этих ощущений. Хотя в случае Джейн стандартных упражнений оказалось вполне достаточно для провокации интероцептивных ощущений, работая с людьми, имевшими более редкие симптомы и страхи, в частности признаки диссоциации, нам пришлось разрабатывать новые процедуры. Психотерапевтам, которые собираются воспользоваться нашим опытом, надо быть готовыми вносить по ходу процедур индивидуальные коррективы.
Хотя предлагаемый нами психотерапевтический подход в руках подготовленных специалистов дает хорошие результаты, пациентам с соответствующими расстройствами не так легко получить к нему доступ. В действительности любые психотерапевтические вмешательства, пусть даже краткосрочные и структурированные, гораздо менее распространены по сравнению, например, с фармакотерапией (хотя и лекарства часто назначаются без достаточных показаний). Кроме того, число специалистов, владеющих этими методами вмешательства, крайне ограничено. Эти и другие виды эффективных психосоциальных вмешательств надо популяризировать, чтобы как можно большее число клиентов получило к ним доступ. Модификация технологий вмешательства, придание им более подходящей для пользователя формы, а также проведение краткосрочных курсов обучения квалифицированных психотерапевтов с выдачей сертификатов могли бы стать важными шагами в этом направлении, хотя на этом пути возможны трудности.
Наконец, особое значение имеет изучение комбинированного воздействия на клиента психотерапевтических вмешательств и наиболее распространенных медикаментозных препаратов. Исходя из того, что многих пациентов с ПР/ПРА сначала лечат лекарственными средствами, проблемы пригодности клиента для психотерапии и творческого сочетания этих двух видов лечения являются актуальными направлениями для исследований.