Методика вмешательства при ПР/ПРА — сессия 1

Основной целью ВКП, предложенной нами методикой вмешательства при ПР/ПРА, является прямое воздействие на катастрофическое восприятие происходящего, являющееся неотъемлемой частью панического приступа и тревоги, гипервентиляционную реакцию, условные реакции страха на физическую симптоматику, а также страх и избегание агорафобических ситуаций. Это достигается, во-первых, за счет предоставления клиенту точной информации о природе реакции типа бегства-борьбы. Благодаря полученным сведениям клиенты узнают, что они испытывают всего лишь физические ощущения, а отнюдь не панику, причем ощущения эти вполне нормальны и безвредны. Во-вторых, вмешательство нацелено на выявление и оспаривание неадекватных, тревожных убеждений. Далее предоставляется специфическая информация, касающаяся эффектов гипервентиляции и ее роли в возникновении панического приступа, что сопровождается дыхательными упражнениями. Затем проводится повторная экспозиция к пугающим внутренним ощущениям с целью уменьшения страха и освоения когнитивных и дыхательных навыков. Обязательно проводится экспозиция in vivo к пугающим и избегаемым ситуациям с тем, чтобы воздействовать на проявления агорафобии. Обратите внимание, мы начинаем с вмешательства по поводу панических приступов и только потом переходим к терапии агорафобии.
Сессия 1
Основными задачами первой сессии является описание тревожных проявлений, выработка плана вмешательства и его обоснование, а также акцентирование важности самонаблюдения и выполнения домашних заданий в перерывах между сессиями. Психотерапия начинается с идентификации стереотипов проявления тревоги и тех ситуаций, в которых наиболее вероятны такие проявления. Многим клиентам трудно выявить специфические предпосылки панических приступов, и они склонны полагать, что эти приступы могут возникнуть в любой момент. Психотерапевты оказывают клиентам помощь в обнаружении внутренних пусковых механизмов, негативно окрашенных убеждений, катастрофических представлений и физических ощущений. Вот какой диалог состоялся между Джейн (собирательном образе нескольких клиентов) и психотерапевтом (Д и П соответственно):
П: В каких ситуациях вы чаще всего начинаете паниковать?
Д: В переполненных ресторанах, когда еду по шоссе. Иногда я еду в машине одна, прекрасно себя чувствую, как вдруг внезапно все начинается. А бывает, что я нахожусь дома, расслабившись, и вдруг приступ. В таких случаях я пугаюсь, не понимаю, что происходит.
П: Итак, когда вы едете по шоссе, какой первый признак того, что вы вот-вот начнете паниковать?
Д: Ну, возникает впечатление, что другие машины движутся очень медленно.
П: А на что первым делом вы обращаете внимание, когда находитесь дома?
Д: Ощущение нереальности происходящего, я словно парю в воздухе.
П: Итак, складывается впечатление, будто панические приступы, возникающие вроде бы без всякой причины, на самом деле связаны с ощущением нереальности или замедленного движения окружающих предметов.
Д: Думаю, да. Мне всегда казалось, что физические ощущения и есть приступ паники, но, возможно, они лишь его предвестники.
Далее вводится трехкомпонентная модель реагирования для описания и проникновения в суть тревоги и паники. Благодаря этой модели повышается объективное самоосознание, т. е. клиент начинает себя изучать, что дает основу для создания альтернативной концепции паники и тревоги взамен ошибочных суждений клиента. Клиентам предлагается описать когнитивный, физиологический и поведенческий аспекты своего реагирования: идентифицировать свои чувства, мысли и действия во время проявлений тревоги и паники. Делается акцент на различиях между профилем реагирования на тревогу и панику. Например, когнитивный компонент при генерализованной тревожности включает беспокойство за будущие события, в то время как когнитивный компонент при панике подразумевает реакцию на сиюминутную опасность; поведенческий компонент при генерализованной тревожности включает избегание, предосторожность, возбуждение и суетливость, а поведенческий компонент при панике — стремление спастись; физиологический компонент при генерализованной тревожности включает мышечное напряжение, а при панике могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и другие признаки возбуждения вегетативной нервной системы. После того как клиент уловит идею трех компонентов системы реагирования, в известной мере независимых друг от друга, описывается взаимодействие между ними. Клиенту предлагают описать три компонента реагирования в процессе последнего панического приступа и выявить пути их взаимодействия при возникновении чрезмерного возбуждения, как в следующем примере.
П: Как бы вы описали три компонента панического приступа, который случился с вами дома, на прошлой неделе?
Д: Ну, физически я ощущала головокружение, руки дрожали. Мне казалось, что я вот-вот упаду в обморок или растаю в воздухе. Мое поведение заключалось в том, что я легла и позвонила мужу на работу.
П: А какой из этих симптомов вы заметили первым?
Д: Когда я встала, у меня закружилась голова.
П: Какова же была ваша реакция на это ощущение?
Д: Я схватилась за спинку стула. Подумала, что со мной что-то не в порядке…
Я боялась, что мне станет хуже и я упаду в обморок.
П: Итак, все началось с физических ощущений, а затем у вас возникли специфические мысли о них. Что случилось дальше?
Д: Я ощутила сильную тревогу.
П: А потом?
Д: Ну, тошнота все усиливалась. Я была уверена, что ничего подобного мне раньше испытывать не доводилось. Я знала, что это «оно».
П: Итак, вы начали тревожиться, усилились физические ощущения, появились мысли о том, что вот-вот случится непоправимое. Что вы сделали потом?
Д: Я позвонила мужу, легла в постель и стала ждать его прихода.
П: Понимаете ли вы, что одна реакция повлекла за собой другую, создавая порочный круг? Все началось с ощущений, затем ужасные мысли, потом тревога, усиление ощущений, больше мыслей, больше страха и так далее? Итак, если разорвать круг, не пустив в голову дурные мысли, тревога и страх так и не возникнут.
Лишь коротко следует остановиться на причинах возникновения первого панического приступа. Клиентам разъясняют, что для достижения успеха не обязательно знать причины возникновения паники, поскольку факторы, ответственные за ее возникновение, могут отличаться от тех, которые способствуют сохранению проблемы. Тем не менее первый панический приступ описывается как проявления тревоги/стресса. С каждым клиентом обсуждаются действовавшие на тот момент стрессоры, в частности, их возможный вклад в физическое возбуждение и формирование катастрофических когнитивных представлений.
В конце первой сессии дается обоснование вмешательству и его описание. Реагируя на эту информацию, Джейн начала заранее тревожиться о том, что ей вновь предстоит испытать тревогу. Она считала, что не сможет выдержать предстоящих процедур вмешательства и необходимости жить в ожидании их. Она пришла в сильное возбуждение и сообщила о том, что у нее опять возникло чувство нереальности происходящего. Джейн открыла дверь офиса в надежде увидеть своего мужа, который ожидал в приемной. Психотерапевт помог Джейн разобраться в том, как панический цикл возник в данной ситуации:
1) пусковым механизмом послужило описание вмешательства — необходимость вновь испытать страх и вернуться в пугающие ситуации;
2) это вызвало тревогу, поскольку Джейн считала, что это выше ее сил, что такое вмешательство вызовет чрезмерную тревогу и навсегда лишит ее связи с реальностью, или что она никогда не сможет нормально жить, поскольку терапевтические процедуры ей не под силу;
3) тревога в данной ситуации вызвала ощущения нереальности и учащение сердечного ритма;
4) Джейн начала беспокоиться, что у нее вот-вот возникнет паника и навсегда утратится контакт с реальностью;
5) чем сильнее она тревожилась и чем более отчаянные попытки предпринимала для спасения и обретения безопасности, тем сильнее становились пугающие физические ощущения;
6) она испытала некоторое облегчение при виде мужа, поскольку его присутствие гарантировало ей безопасность.
Психотерапевт заверил Джейн, что вмешательство будет проводиться в максимально комфортном для нее темпе, но дал ей понять, что объектом вмешательства как раз и является ее острая тревога по поводу чувства нереальности. Кроме того, было проведено предварительное когнитивное реструктурирование ее представлений о возможности утраты контактов с реальностью, что несколько успокоило Джейн. После длительной дискуссии Джейн стала более оптимистично относиться к предстоящему вмешательству. Была достигнута договоренность о совместном планировании вмешательства и его темпах, чтобы Джейн не беспокоилась о том, что ее заставят делать что-то, к чему она не готова.
В качестве домашнего задания на этой сессии предлагается самонаблюдение с использованием описанных ранее приемов для повышения объективного самоосознавания. Клиентам рекомендуют наблюдать за проявлениями у себя страха и тревоги, имея в виду трехкомпонентную систему реагирования, которая обсуждалась на данной сессии. Как уже говорилось, Джейн стала беспокоиться по поводу того, что самонаблюдение лишь ухудшит ее состояние, заставляя вспоминать о том, чего она боится больше всего (о панических приступах и ощущении нереальности). Психотерапевт прояснил разницу между объективным и субъективным самонаблюдением, а также заверил Джейн, что ее состояние постепенно улучшится, когда она займется самонаблюдением.