Методика вмешательства при ПР/ПРА – сессия 3

Главная задача третьей сессии — переход к управляемому дыханию. Клиентам предлагают произвести сознательную гипервентиляцию, в частности встать и глубоко подышать, словно надувая воздушный шар, в течение трех минут. Подбадриваемые психотерапевтом, клиенты способны выполнять это упражнение минуты полторы, после чего их просят присесть, закрыть глаза и начать дышать медленно, делая паузу в конце каждого выдоха, пока симптомы гипервентиляции не пройдут. Затем эти ощущения выносятся на обсуждение, в частности, того, что касается их сходства с естественно возникающими проявлениями паники и тревоги. Приблизительно 50-60% клиентов считают симптоматику сходной. Часто, однако, этого сходства не улавливают из-за различий в ситуациях и разной выраженности тревоги. Поскольку упражнение выполняется в безопасной обстановке, а возникающие явления имеют очевидную причину, большинство клиентов считают их менее пугающими по сравнению с естественно возникающими симптомами. Это крайне важное наблюдение, и следует акцентировать на нем внимание, поскольку речь идет о зависимости между уровнем тревоги и безопасностью обстановки в понимании клиента. Джейн расценила упражнение на гипервентиляцию как весьма тревожное (6 пунктов по шкале от 0 до 8), а симптомы, по ее мнению, были сходны с паническими проявлениями (5,5 пункта по шкале 0-8). Она прекратила выполнение задания приблизительно через 40 секунд, опасаясь развернутого панического приступа. Ее переживания обсуждались в терминах трехкомпонентной системы реагирования с учетом роли ошибочных суждений и интероцептивного обусловливания, о которых шла речь на сессии 2.

На следующем этапе тренировки дыхания клиенту предоставляется информация о физиологических механизмах гипервентиляции. Как и раньше, целью обучения является разуверение клиента в опасности глубокого дыхания и предоставление фактических сведений для последующего активного развенчания ошибочных суждений. Содержание сообщения конспективно представлено в форме 1.5, но при его изложении следует учитывать уровень образования клиента.

На следующем этапе происходит собственно обучение управляемому дыханию с более активным включением диафрагмы (мышц живота). Кроме того, клиентам рекомендуют концентрировать внимание на своем дыхании, подсчитывая вдохи и произнося на выдохе слово «расслабиться». (Освоение медленного дыхания предстоит на следующей сессии.) Психотерапевты сами выполняют рекомендуемое упражнение, моделируя ритм и глубину дыхательных движений, и корректируют усилия клиентов во время практики в офисе. Навыки управляемого дыхания должны быть хорошо освоены, прежде чем пытаться их применять в эпизодах.

Гипервентиляция ответственна и за ряд других симптомов. Во-первых, это тяжелая физическая работа. Следовательно, человеку становится жарко, он даже может вспотеть. Кроме того, после этого часто возникает чувство усталости и изнеможения. В-третьих, у склонных к гипервентиляции людей дыхание чаще грудное, а не диафрагмальное. Это означает, что активно задействуются и устают грудные мышцы, что может стать причиной выраженных болевых ощущений в груди. Наконец, многие люди, склонные к гипервентиляции, приобретают привычку часто вздыхать или зевать. Эти тики в действительности являются проявлениями гипервентиляции, поскольку в процессе быстро выдыхается много С02. Следовательно, пытаясь разрешить эту проблему, важно учитывать привычку человека часто вздыхать и зевать, чтобы попытаться ее искоренить.

Говоря о гипервентиляции, важно иметь в виду, что для стороннего наблюдателя она часто не заметна. Например, когда человек лишь немного превышает свои потребности, но делает это в течение длительного времени. В этом случае снижение уровня С02 в крови может быть значительным, однако за счет компенсаторных реакций щелочной сдвиг будет минимальным, при этом выраженной симптоматики не наблюдается. Поскольку уровень С02 низок, организм утрачивает способность реагировать на изменения его концентрации, поэтому даже незначительных изменений дыхания (например, зевка) будет достаточно, чтобы вызвать неприятные симптомы. В этом может заключаться причина внезапного появления панических приступов, которые часто возникают во сне, и именно поэтому многие клиенты не усматривают сходства между симптоматикой своих приступов и признаками гипервентиляции.

Наверное, самое важное, что следует сказать о гипервентиляции, это то, что она не опасна. Гипервентиляция является составляющей реакции борьбы-бегства, цель которой защитить организм, а не причинить ему вред. Изменения, связанные с гипервентиляцией, готовят организм к действиям во имя собственного спасения. Таким образом, это автоматическая реакция мозга на угрожающую опасность, вызывающая у человека стремление спасаться. К сожалению, в отсутствие явной внешней угрозы человек начинает верить, что опасность притаилась внутри. Это не так.

Необходимо помнить, что гипервентиляция — часть естественной биологической реакции, целью которой является защита организма от причинения ему вреда.

Форма 1.5.

Окончание выраженной тревоги или паники. Кроме того, вначале клиенты, испытывающие страх физических ощущений, могут негативно отнестись к выполнению упражнения, в процессе которого возникают неприятные ощущения. Это же относится и к клиентам с хроническим синдромом гипервентиляции, у которых любое нарушение привычного дыхательного стереотипа вначале усиливает респираторную симптоматику. В обоих случаях рекомендуется длительная практика на фоне вселения уверенности в том, что одышка не причиняет вреда. Наконец, делается акцент на интеграции техники управляемого дыхания и когнитивных стратегий. Иногда клиенты ошибочно полагают, будто управляемое дыхание дает им путь избавления от пугающих симптомов, попадая в ловушку, когда скорректировать дыхание не удается. Как будет показано далее, именно это и произошло с Джейн.

Д: Итак, мне нужно замедлить дыхание, тогда все будет хорошо?

П: Конечно, замедление дыхания поможет устранить физические симптомы, которые вы ощущаете, но я не уверен, что вы это имели в виду, когда задавали свой вопрос.

Д: Я хотела узнать, поможет ли правильное дыхание поддерживать контакт с реальностью, чтобы я не исчезла.

П: Помните: как бы вы ни дышали, медленно или быстро, грудью или диафрагмой, вы не исчезнете. Другими словами, ошибочно полагать, что ощущение нереальности происходящего означает, что вы навсегда утратите связь с реальностью или даже исчезнете. Управляемое дыхание поможет вам расслабиться, следовательно, ощущение нереальности станет менее вероятным, однако в любом случае это ощущение не свидетельствует о действительной утрате контакта с реальностью и исчезновении.

Домашнее задание на этой сессии заключалось в продолжении самонаблюдения и практики диафрагмального дыхания не реже двух раз в день по 10 минут и более.