Методика вмешательства при ПР/ПРА – сессия 10

Главная задача сессии — обсуждение упражнений по натурной экспозиции, которые выполнял клиент в течение последней недели, а также переход к экспозиции к пугающим и избегаемым агорафобическим ситуациям. Как и в случае предшествующих домашних заданий, связанных с интероцептивной экспозицией, важно оценить и скорректировать тенденции к избеганию заданий на натурную экспозицию, как правило, путем рассмотрения лежащих в основе избегания умозаключений. Следует помнить и о том, что к избеганию относится использование сигналов безопасности или защитного поведения; тщательный расспрос о деталях и условиях проведения натурной экспозиции помогает это уточнить. На следующую неделю выбираются следующие два пункта из списка пугающих ситуаций, при этом особое внимание уделяется уменьшению использования или полному отказу от сигналов безопасности и защитных видов поведения. На сессии проводится репетиция когнитивного реструктурирования для каждой ситуации.
Экспозиция in vivo нацелена на ситуации, в которых может возникнуть тревога и паника и из которых трудно уйти или невозможно получить помощь. В отличие от этого натурная экспозиция затрагивает виды деятельности, сопряженные с появлением пугающих и избегаемых ощущений. Экспозиция in vivo вводится именно на данном этапе, потому что большинство клиентов к этому времени уже обретают достаточный контроль над проявлениями паники и тревоги, что значительно облегчает проведение экспозиции in vivo. Вместе с тем экспозиция in vivo в некоторых случаях может быть введена и раньше. Например, при работе с клиентами, которые не испытывают страха при выполнении стандартных интероцептивных упражнений, но боятся ощущений, возникающих в контексте агорафобических ситуаций. В таких случаях экспозиция in vivo может быть начата уже на сессии 7. Некоторые клиенты быстро обретают контроль над своим страхом ощущений, и им, следовательно, показано более раннее введение экспозиции in vivo.
Количество времени, уделяемого экспозиции in vivo, зависит главным образом от выраженности агорафобии у клиента. Само собой разумеется, при тяжелой агорафобии требуется больше времени. Кроме того, целесообразность привлечения к терапии значимых других лиц определяется спектром проявлений агорафобии, а также степенью заинтересованности других членов семьи в разрешении данной проблемы и их вкладом в ее поддержание. Необходимо принять решение о способах проведения экспозиции in vivo. Наиболее часто проводится градуированная, прерывистая (а не интенсивная, массированная) экспозиция. Как говорилось ранее, выбор того или иного подхода имеет смысл обсудить с клиентом, описав ему все возможные варианты, и принять решение в пользу приглянувшегося ему метода.
Начать следует с логического обоснования необходимости экспозиции in vivo. Основная идея такая же, как и для интероцептивной экспозиции: путем повторной и систематической экспозиции к пугающим ситуациям усвоить, что предполагаемые катастрофические события в действительности маловероятны или не несут в себе никакой угрозы и что избегание этих ситуаций лишь усиливает страх, препятствуя усвоению навыков поведения в таких ситуациях. Кроме того, как и при интероцептивной экспозиции, следует неоднократно подчеркнуть, что тревога и страх непременно уменьшатся при повторной встрече с ситуацией, развеяв тем самым опасения насчет стойкости неприятных ощущений. И еще анализируются причины прошлых неудачных попыток проведения экспозиции in vivo, что также позволяет рассеять сомнения пациентов в возможности не испытывать страха в агорафобических ситуациях. Наиболее распространенными причинами неудач экспозиции in vivo являются попытки решить проблему одним махом, проведение экспозиции с большими перерывами или недостаточно длительно, неуверенность клиента в благоприятном исходе или предчувствие неизбежной катастрофы. Джейн и в прошлом пыталась самостоятельно преодолеть страх в агорафобических ситуациях, но всякий раз она в панике ретировалась, опасаясь навсегда утратить связь с реальным миром. Психотерапевт разъяснил Джейн, как следует правильно проводить экспозицию. Типичными сигналами безопасности для Джейн были присутствие мужа (или хотя бы его нахождение неподалеку) и препарат клонопин (который она постоянно носила с собой, но прибегала к нему редко). Психотерапевт обсудил с Джейн необходимость избавиться в конце концов от этих сигналов.
Джейн совместно с психотерапевтом выбрала градуированный, прерывистый подход, заручившись помощью мужа, поскольку он играл важную роль в поддержании ее агорафобических паттернов. Джейн отклонила интенсивный подход, поскольку сочла, что не сможет «контролировать ситуацию». К этому моменту Джейн уже в течение четырех недель не испытывала панических приступов. Заметно снизилась ее чувствительность к физическим ощущениям, в частности чувство нереальности. Вместе с тем у нее по-прежнему были сомнения в стойкости достигнутых изменений, она постоянно задавала вопрос о том, что будет, если вновь начнутся приступы паники. Именно поэтому она не желала подвергаться интенсивной экспозиции in vivo. Благодаря вмешательству ВКП несколько уменьшились проявления агорафобии. Так, Джейн теперь могла передвигаться на машине по знакомым улицам, удаляясь от дома на значительное расстояние, хотя по-прежнему избегала шоссе. Кроме того, Джейн могла больше времени проводить в одиночестве, чувствуя себя при этом комфортно, но все так же предпочитала общество мужа или матери. Она проявляла заинтересованность в экспозиции in vivo в надежде обрести самостоятельность. Ларри, муж Джейн, очень хотел принять участие в терапии. Хотя он мог бы присутствовать с самого начала, Джейн и психотерапевт приняли совместное решение привлечь Ларри на этапе экспозиции in vivo.
В качестве домашнего задания в течение следующей недели Джейн с Ларри продумали иерархию агорафобических ситуаций в соответствии с уровнем вызываемой ими тревоги. Задание по каждому пункту было сформулировано ясно и четко, чтобы выполнить его можно было руководствуясь лишь инструкциями и не ориентируясь на уровень тревоги. Например, одно из заданий предписывало Джейн проехать два перекрестка по шоссе, вместо того чтобы продолжать движение, пока не появится тревога. Аналогичным образом в другом задании предлагалось ежедневно проводить дома в одиночестве по два часа, вместо того чтобы сидеть дома до появления тревоги. Таким образом, задача в каждом случае формулировалась достаточно определенно, а поведенческое выполнение задания не зависело от уровня тревоги, возникающей в процессе его выполнения. Окончательный вариант списка пугающих ситуаций по возрастанию уровня тревоги для Джейн выглядел следующим образом: поездка на машине с работы домой, в сумерках, в одиночку; пребывание в переполненном кинотеатре с мужем, если места расположены в середине зала, возле прохода; пребывание в переполненном кинотеатре с мужем, если места расположены в середине зала, не рядом с проходом; два часа в одиночестве дома в дневное время; пребывание в одиночестве дома в сумерки; поездка на машине по знакомым улицам в гости к брату (10 миль) в одиночку; преодоление двух перекрестков по шоссе, когда муж на своей машине едет следом; преодоление двух перекрестков по шоссе в одиночку; преодоление четырех перекрестков по шоссе; поездка в одиночку по шоссе к брату. Все эти задания предстояло выполнить, отказавшись от клонопина и не зная местонахождения мужа.