Методика вмешательства при ПР/ПРА – сессия 11

Основные задачи сессии — включение значимого другого лица в терапию и проведение первой экспозиции in vivo. Соответственно муж Джейн был приглашен на эту и последующие три сессии (учитывая выраженность агорафобического избегания у Джейн, были запланированы четыре сессии). Значимого другого познакомили с принципами терапии, чтобы уменьшить его фрустрацию в связи с эмоциональным функционированием клиентки (типа «О, она просто прикидывается — с ней все в порядке» или «Она всегда была такой, еще до того, как мы поженились»).

Исследуется влияние агорафобии на повседневную жизнь и связанное с ней перераспределение домашних обязанностей. Речь может зайти о социальных событиях, проведении досуга и домашних делах. Разъясняется, что вся семейная жизнь может вращаться вокруг агорафобических страхов и избегания с целью дать клиенту возможность функционировать, не испытывая выраженной тревоги. В то же время поручение значимому другому наблюдения за ходом выполнения клиентом домашнего задания, с которым раньше справиться не удалось, может усилить паттерны агорафобического поведения. Соответственно подчеркивается важность следования инструкциям по проведению экспозиции in vivo, даже если вначале возникнут некоторые затруднения.
Значимому другому рекомендуется принять активное участие в терапии, делясь своими впечатлениями о поведении клиента и проявлении у него страхов, а также влиянии, которое оказывает агорафобическое избегание на семейную жизнь. Иногда значимые другие дают сведения о том, о чем сам клиент умалчивает или чего полностью не осознает, в частности о том, как поведение клиента влияет на повседневный распорядок значимого другого. Ларри, например, рассказал, что вечерами дома чувствует себя не в своей тарелке: если раньше он мог позволить себе поиграть в баскетбол с друзьями, то теперь из-за чувства вины боится оставить Джейн одну дома.
На следующем этапе описывается роль значимого другого в выполнении заданий на экспозицию in vivo. Значимый другой выступает в роли тренера, и супружеской паре рекомендуют подходить к выполнению заданий сообща, как одной команде. Это касается принятия решения о том, когда и где практиковать экспозицию in vivo. Готовясь к практическому выполнению задания, клиент выявляет связанные с ним ошибочные суждения и вырабатывает когнитивные альтернативы. Значимому другому рекомендуется оказать клиенту помощь в оспаривании своих тревожных мыслей. Соответствующий диалог между клиентом и значимым другим может быть разыгран на сессии, чтобы психотерапевт мог скорректировать поведение каждого из партнеров. В ходе экспозиции in vivo значимый другой напоминает клиенту о необходимости когнитивного реструктурирования и управляемого дыхания. Поскольку значимый другой обычно выступает в качестве сигнала безопасности, выполнение домашних заданий вызывает не столь выраженную тревогу.
Вместе с тем предполагается, что клиент со временем откажется от использования таких сигналов. Следовательно, только первые экспозиции к агорафобическим ситуациям проводятся в присутствии значимого другого, в последующем клиент делает это в одиночку.
Отстранение значимого другого может происходить постепенно, например: 1) поездка на машине со значимым другим; 2) поездка на машине, когда значимый другой едет следом; 3) встреча со значимым другим в пункте назначения; 4) езда в одиночку.
Для успеха такого сотрудничества крайне важен стиль коммуникации. Значимому другому рекомендуют не преувеличивать панических переживаний и помогать клиенту при возникновении тревоги, использовать подбадривающие утверждения. С другой стороны, значимому другому следует проявлять терпение, поскольку прогресс клиента может быть неравномерным. Клиенту и значимому другому рекомендуют использовать шкалу от 0 до 8 пунктов для сообщения друг другу о текущем уровне тревоги или дистресса, чтобы избежать неловкости, связанной с обсуждением тревоги, особенно в людных местах. Клиента предупреждают о потенциальной мотивации избегать обсуждения своих переживаний со значимым другим по причине возникающей при этом неловкости или из опасений, что разговор со значимым другим и концентрация на тревоге могут еще больше его (клиента) расстроить. Избегать чувств не рекомендуется, поскольку отвлечение в долговременном прогнозе дает худшие результаты по сравнению с объективным наблюдением за ситуацией, когда появляется возможность убедиться в том, что ожидаемая катастрофа так и не произошла. Клиента заверяют в том, что начальный дискомфорт и неловкость пройдут, как только пара привыкнет обсуждать уровни тревоги и совладание с ней. Кроме того, следует уделить внимание опасениям клиентов, что значимый другой не проявит достаточной чуткости или будет подталкивать их делать то, к чему они не готовы. Например, значимый другой может полагать, что и так знает об уровне тревоги клиента и наличии у него тревожных мыслей и не нуждается в подтверждении своих предположений со стороны клиента, или значимый другой может разозлиться на клиента за то, что тот избегает агорафобических ситуаций либо испытывает страх. Психотерапевт заверяет пару, что все это обычные явления, связанные с нарушением процесса коммуникации, но они также нуждаются в коррекции. Полезным приемом является проигрывание на сессии ролей с целью освоения более адаптивных стилей коммуникации во время эпизодов тревоги. Иногда целесообразно проводить специальный тренинг коммуникации, в частности, если партнеры склонны ссориться по поводу путей проведения экспозиции in vivo.
Джейн и Ларри отрепетировали на сессии свое взаимодействие при выполнении задания на экспозицию in vivo (пребывание в переполненном кинотеатре, когда места расположены в среднем ряду у прохода), в то время как психотерапевт корректировал их поведение, исходя из описанных выше принципов коммуникации. Супругам было рекомендовано выполнить это задание на следующей неделе не менее трех раз. Как минимум в одном из этих случаев Джейн следовало выполнить задание в одиночку.