Методика вмешательства при ПР/ПРА – сессия 4

Задачи этой сессии — развитие навыка управляемого дыхания и начало активного когнитивного реструктурирования. Психотерапевт оценивает результаты самостоятельной практики клиента. Джейн была явно разочарована своими результатами.
Д: По-моему, мне не удалось сделать все правильно. Иногда я начинала упражнение хорошо, но чем больше я уставала, тем хуже у меня получалось, мне словно не хватало воздуха, поэтому приходилось делать большие перерывы между вдохами. Иногда я чувствовала тошноту с самого начала, все вокруг представлялось нереальным, тогда я переставала следить за дыханием и старалась отвлечься.
П: Как мне представляется, дело было так. Во-первых, не забывайте, что навыки правильного дыхания вам еще предстоит выработать, это сродни умению кататься на велосипеде, не следует ожидать, что все сразу получится. Во-вторых, вы, по-видимому, испытывали неприятные физические симптомы, которые вызывали у вас беспокойство. Вы упомянули про нехватку воздуха. Какие механизмы из тех, которые мы обсуждали на прошлой неделе, могли бы вызвать это ощущение?
Д: Ну, возможно, я не набрала достаточно воздуха в легкие, поскольку мне пока трудно дышать диафрагмой. Мне казалось, что я сама себя душу.
П: Возможно, все дело в том, чтобы научиться владеть диафрагмой. Действительно ли вы ощущали удушье, или вы так объясняете себе свои ощущения?
Д: Не знаю. Мне знакомо это чувство, оно возникает, когда я нахожусь в переполненном помещении и не могу быстро его покинуть.
П: Итак, почему вы считаете, что это было удушье?
Д: Не знаю. Мне так показалось.
П: Давайте обобщим ваши наблюдения. У вас возникали подобные чувства, но никакого удушья при этом не было. В действительности, многие люди, как и вы, испытывают сходные чувства в отсутствие удушья. В прошлый раз мы говорили, что изменение дыхания или тревога иногда вызывают ощущение нехватки воздуха, хотя на самом деле воздуха у вас предостаточно. Наконец, выполняя упражнение, вы сконцентрировали внимание на этих ощущениях. Исходя из этих фактов, не могли бы вы иначе объяснить свои ощущения?
Д: Ну, возможно, никакого удушья не было; возможно, это были всего лишь ощущения. Надеюсь, что со временем эти ощущения пройдут.
П: Когда вы научитесь расслабляться при выполнении упражнения и поймете, что тошнота и нехватка воздуха не причинят вам вреда, когда вы научитесь спокойному диафрагмальному дыханию, вам станет гораздо лучше.
Жалобы Джейн представляются типичными, и надо быть готовыми развеять все подобные сомнения. Следующий шаг — замедление частоты дыхания, пока клиент не сможет растянуть цикл вдоха-выдоха на шесть секунд и более. И вновь психотерапевт сам демонстрирует правильное дыхание, а затем корректирует выполнение упражнения клиентом на сессии. Клиентам рекомендуют практиковать медленное дыхание в безопасной для них обстановке. Не следует прибегать к этому упражнению в состоянии тревоги или паники, пока навык не будет достаточно закреплен.
Когнитивное реструктурирование начинается с разъяснения ошибок в умозаключениях, характерных для людей в состоянии тревоги, чтобы клиент знал, что его мышление может быть искажено. Причины этого состоят в том, что, подобно физиологическим процессам, когнитивные элементы страха и тревоги также выполняют адаптивные и защитные функции; шансы на выживание выше, если преувеличивать опасность, а не преуменьшать ее. Следовательно, тревога заставляет нас воспринимать угрожающие события как вероятные и таящие в себе большую, чем на самом деле, опасность. Вместе с тем когнитивные искажения не являются неизбежными, поскольку в случае панического расстройства реальной угрозы нет.
Далее клиентов обучают относиться к своим мыслям как к гипотезам и догадкам, а не фактам. Разъясняются принципы автоматического мышления и дискретных прогнозов, чтобы подчеркнуть необходимость объективного наблюдения за собственными привычными умозаключениями в каждой ситуации. Техника «направленной вниз стрелы» (downward arrow technique) помогает выявить специфические прогнозы, которые даются в каждый конкретный момент, что показано на примере Джейн.
П: Что страшного в чувстве отстраненности, которое возникло у вас вчера вечером в кинотеатре?
Д: Это ужасное ощущение.
П: Почему же оно ужасно?
Д: Я не выношу его.
П: Почему вы думаете, что не выносите его? Чем грозит вам чувство отстраненности, что заставляет считать его ужасным и невыносимым?
Д: Оно может настолько усилиться, что захватит меня всю.
П: А если оно вас захватит, чем это вам грозит?
Д: Я так расстроюсь, что утрачу контакт с реальностью.
П: Если вы потеряете контакт с реальностью, что это будет означать?
Д: Я навсегда останусь в этом измененном психическом состоянии и никогда больше не вернусь к реальной жизни. Я сойду с ума, и меня придется вывозить из кинотеатра в инвалидной коляске прямо в психбольницу, где мне предстоит провести остаток дней.
Следует избегать утверждений общего характера типа «Я чувствую себя ужасно — мне грозит что-то плохое»; они могут лишь усилить тревогу ввиду своей глобальности и неспецифичности. Взамен рекомендуется детально излагать свои ощущения, например: «Я боюсь, что разволнуюсь, не смогу вести машину, выеду на обочину и умру», что позволяет действенно бороться с ошибочными суждениями.
Контент-анализ тревожных мыслей выявляет два действующих фактора, которые получили обозначение «риск» и «валентность», два основных типа когнитивных ошибок. Риск соответствует переоценке потенциальной опасности или формированию умозаключений исходя из того, что негативные события, на самом деле маловероятные, уже произошли. Клиенту предлагают идентифицировать собственные риски в эпизодах тревоги и паники, произошедших за последние несколько недель: «Можете ли вы припомнить, по поводу чего тревожились, когда в конце концов выяснилось, что этого не произошло?» Обычно клиенты легко справляются с заданием, хотя при этом и протестуют. Вот как отреагировала Джейн.
Д: Ну, несколько раз я думала, что точно исчезну, растворюсь, и меня никогда больше не будет. Пока этого не произошло, но в любой момент это может случиться.
П: Почему вы считаете «это» вероятным событием?
Д: Часть меня чувствует, что до сих пор мне удавалось вовремя спасаться либо уходя из ситуации, либо обращаясь за помощью к мужу, либо продержавшись достаточно времени, пока неприятные ощущения не пройдут. А что, если в следующий раз мне не удастся продержаться достаточно долго?
П: После нашего разговора о мыслях, возникающих на фоне тревоги, можете ли вы классифицировать только что высказанные идеи типа «только бы продержаться» или «только бы спастись вовремя» как переоценку опасности ситуации?
Д: Полагаю, вы имеете в виду, что я всегда смогу продержаться достаточно долго или спастись вовремя.
П: Более того, вы ощущаете потребность держаться или спасаться именно потому, что завышаете вероятность окончательной утраты контакта с реальностью.
Д: Но я это чувствую.
П: Эта сессия посвящена анализу разночтений между вашими предположениями о возможных неприятностях и реальным положением дел.
Исследуются причины чрезвычайной устойчивости ошибочных представлений об опасности ситуаций, несмотря на отсутствие соответствующих подтверждений. Обычно клиенты ошибочно связывают свое спасение с внешними сигналами безопасности, или безопасным поведением (например, «Мне удалось справиться с этим благодаря тому, что помощь пришла вовремя», «Если бы я не принял ксанакс во время панического приступа в магазине на прошлой неделе, я не пережил бы этого» или «Не знаю, что было бы, если бы я вовремя не съехал с дороги на обочину»), или «везением», вместо того чтобы усомниться в правильности самой оценки ситуации. Аналогичным образом клиенты могут считать, что их жизнь, здоровье и благополучие при них лишь потому, что «настоящего» приступа пока не было. В этом случае ошибка связана с предположением, что риск катастрофы, например смерти, утраты контроля над собой или сумасшествия, возрастает пропорционально интенсивности панического приступа.
Коррекция преувеличенных представлений об опасности возможна путем оценки вероятности этой опасности. Общий подход заключается в том, чтобы относиться к своим мыслям как к гипотезам или предположениям, не расценивая их как факты, исследовать обоснованность этих предположений, попутно выдвигая другие, более реалистичные. Для этого наилучшим образом подходит сократовский диалог, когда клиенты исследуют содержание своих утверждений и приходят к альтернативным прогнозам по мере того, как ближе знакомятся с фактами. В этом отношении полезно задавать логические вопросы (типа «Почему учащенное сердцебиение может привести к сердечному приступу?») или обращаться к первоисточникам ошибочных суждений (например, ложная информация от окружающих, необычные ощущения). Продолжая предыдущую историю Джейн, рассмотрим этот этап на ее примере:
П: Одно из специфических суждений, которое вам удалось выявить, заключается в том, что вы можете сойти с ума и никогда больше не вернуться в реальную жизнь. Что именно заставляет вас так думать?
Д: Ну, мне это кажется, я это ощущаю.
П: Точнее. Что именно вы ощущаете?
Д: Ну, я словно плаваю, предметы вокруг меня кажутся нереальными.
П: На каком основании вы полагаете, что эти ощущения свидетельствуют о действительной утрате контакта с реальностью?
Д: Не знаю — я просто чувствую это.
П: Давайте исследуем это предположение. Как вы себя ведете, когда ощущаете нереальность происходящего? Например, отвечаете ли на задаваемые вам вопросы?
Д: Ну я же реагирую на ваши вопросы, хотя подобные ощущения возникают и здесь.
П: Отлично, сохраняете ли вы способность ходить, писать или вести машину во время этих эпизодов?
Д: Да, я чувствую себя при этом особым образом.
П: Однако вы выполняете все эти действия, несмотря на ощущение отстраненности. О чем это говорит?
Д: Ну, возможно, я не полностью утрачиваю контакт с реальностью. А что, если это все-таки случится?
П: Сколько раз у вас возникало чувство отстраненности?
Д: Сотни раз.
П: Сколько раз при этом вы окончательно утрачивали контакт с реальностью?
Д: Ни разу. Однако если эти ощущения не пройдут, это может случиться, не так ли?
П: Что еще заставляет вас верить в возможность этого?
Д: Например, мой двоюродный брат. Он сошел с ума в возрасте двадцати пяти лет, и сейчас это просто инвалид. Он не может даже обслуживать себя и не выходит из психиатрических лечебниц. Его посадили на сильнодействующие лекарства. Никогда не забуду, как он оживленно разговаривал сам с собой.
П: Вы усматриваете связь между ним и собой?
Д: Да.
П: В чем состоит ваше сходство?
Д: На самом деле никакого сходства нет. Просто он уже стал таким, какой стану я.
П: Были ли у него когда-либо ощущения, сходные с вашими?
Д: Не знаю.
П: Если бы один из ваших кузенов имел серьезные проблемы с позвоночником, стали бы вы волноваться о том, что та же участь постигнет и вас?
Д: Нет.
П: Почему же?
Д: Мне это никогда не пришло бы в голову — подобные вещи не вызывают у меня беспокойства.
П: Итак, вы полагаете, что вас ждет участь кузена потому, что боитесь этого.
Д: Думаю, так.
П: Давайте проанализируем факты и рассмотрим несколько вариантов. Ощущение нереальности происходящего хорошо вам знакомо, при этом вы никогда в действительности не утрачивали контакта с реальностью, потому что продолжали совершать произвольные действия. Ощущения эти со временем проходили. Вы боитесь пойти по стопам кузена, хотя нет оснований полагать, что проблемы у вас одинаковые. В действительности есть основания полагать обратное, поскольку вы продолжаете самостоятельно функционировать, а он нет. Кроме того, вы, по-видимому, склонны интерпретировать чувство отстраненности как начало психического заболевания, которым страдает ваш кузен. Вспомните наш прошлый разговор о происхождении ощущений нереальности. Итак, какова в действительности вероятность того, что вы окончательно утратите контакт с реальностью? Воспользуйтесь шкалой от нуля до ста, где ноль означает «отсутствие шансов», а сто процентов — «абсолютную уверенность» в том, что это произойдет.
Д: Возможно, вероятность этого события ниже, чем я раньше предполагала. Наверное, около двадцати процентов.
П: Иначе говоря, вы считаете, что в каждом пятом эпизоде с ощущением нереальности совершенно утрачивали контакт с реальностью?
Д: Если ставить вопрос таким образом, полагаю, нет. Возможно, вероятность такого события действительно невелика.
П: Хорошо, тогда какое еще объяснение своим ощущениям вы можете предложить?
Д: Наверное, чувство нереальности возникает вследствие тревоги или гипервентиляции, но и оно не говорит о том, что я в действительности теряю связь с реальностью, а главное, я не имею ничего общего с моим кузеном.
Домашнее задание на эту сессию заключается в том, чтобы практиковать управляемое дыхание, выявлять тенденцию к преувеличению опасности и изменять свои суждения, оценивая вероятность тех или иных событий и имеющиеся в распоряжении факты.