Методика вмешательства при ПР/ПРА – сессия 6

Основной задачей сессии является начало интероцептивной экспозиции, после того как некоторое время будет уделено когнитивному реструктурированию, в частности в терминах когнитивных стратегий совладания в эпизодах тревоги и паники за прошедшую неделю. Психотерапевт обзорно освещает принцип интероцептивного обусловливания, о котором шла речь на второй сессии. Теоретической предпосылкой интероцептивной экспозиции является тот факт, что естественная склонность избегать пугающих ощущений способствует поддержанию страха за счет стойких ошибочных суждений об имеющейся симптоматике. Такое избегание может принимать разные формы, например желания прилечь, отвлечься, стремления к безопасности или избегания действий или стимулов, вызывающих неприятные ощущения. При этом сам клиент может не замечать своего стремления избегать тех или иных видов деятельности, например физических упражнений, эмоционально-насыщенного общения, захватывающих фильмов, насыщенных паром помещений (вроде душевой кабины с закрытыми дверьми), определенной пищи или стимуляторов. В задачи интероцептивной экспозиции входит повторное вызывание пугающих ощущений до тех пор, пока реакция страха не станет слабее. Полагают, что уменьшение страха происходит за счет привыкания и научения тому, что пугающие ощущения не сопряжены с реальной опасностью. Кроме того, повторная индукция страха позволяет применить когнитивные и дыхательные стратегии противотревожного поведения.
Процедура начинается с оценки реакции клиента на серию стандартизованных упражнений. Психотерапевт сначала сам показывает, как следует выполнять то или иное упражнение. Далее, после того как клиент выполнит упражнение, психотерапевт фиксирует уровень тревоги (0-8), интенсивность ощущений (0-8), отмечает сходство симптоматики с возникающими в естественных условиях паническими ощущениями (0-8). Упражнения включают в себя покачивание головой из стороны в сторону (30 секунд); касание головой ног (30 секунд) и быстрое возвращение в вертикальное положение; бег на месте или степ-тест (1 минута); максимально возможная задержка дыхания; напряжение мышц всего тела (1 минута) или удержание положения лежа в упоре как можно дольше; вращение (1 минута) на крутящемся стуле; гипервентиляция (1 минута); дыхание через узкую щель между губами (с зажатыми ноздрями) или максимально редкое дыхание (2 минуты); разглядывание пятна на стене или своего отражения в зеркале (1,5 минуты). Если ни одно из этих упражнений не вызывает ощущений, сходных с естественными паническими ощущениями, следует индивидуально подобрать комплекс упражнений для данного клиента. Например, стеснение в груди может быть вызвано глубоким вдохом с последующей задержкой дыхания; чувство жара — ношением теплой одежды в жаркой комнате; ощущение нехватки воздуха — надавливанием на корень языка, ношением свитера с высоким воротом или шейного платка; заставить человека вздрогнуть можно, предложив ему расслабиться и издав неожиданно резкий звук.
Клиентам, которые не испытывают страха благодаря присутствию психотерапевта, предлагается попытаться выполнить каждое из перечисленных упражнений самостоятельно, когда психотерапевт выйдет из офиса или дома. В то же время делается акцент на том, что восприятие обстановки как безопасной умеряет переживания, тем самым подчеркивается значение когнитивного реструктурирования. У некоторых клиентов (их меньшинство) информированность о причине и механизме возникновения физических ощущений мешает проявиться чувству страха; поскольку ощущения явно связаны с выполнением упражнения и их легко устранить, перестав это упражнение выполнять, страх практически отсутствует. В этом случае следует перевести разговор на свойственные клиенту ошибочные суждения, из-за которых естественно возникающие ощущения представляются более угрожающими по сравнению с теми, которые возникают при выполнении упражнений. Как правило, клиенты выдвигают следующие объяснения: непредсказуемость естественно возникающих ощущений; значительная потенциальная опасность непредсказуемых ощущений; невозможность контролировать естественно возникающие ощущения, которые, не будучи устранены, таят в себе угрозу. Большинство клиентов несколько раз испытывают страх за время выполнения упражнений, несмотря на то что знают причину возникающих ощущений и могут их устранить.
Интероцептивные упражнения, при помощи которых удалось вызвать ощущения, сходные с таковыми при естественно возникающем паническом приступе (как минимум 3 пункта по шкале от 0 до 8), отбираются для повторной экспозиции на следующей сессии. Отобранные таким образом упражнения ранжируются в соответствии со способностью вызывать тревогу. Домашнее задание состоит в том, чтобы продолжать практиковаться в управляемом дыхании, когнитивном наблюдении и оспаривании ошибочных суждений.