Методика вмешательства при ПР/ПРА – сессия 7

Основная задача этой сессии состоит в проведении повторной интероцептивной экспозиции. Однако вначале следует проверить, как клиент освоил навыки управляемого дыхания. Клиентам предлагается с этого момента использовать управляемое дыхание в тревожных ситуациях или при появлении неприятных физических ощущений. Кроме того, для облегчения когнитивного реструктурирования проводится проверка гипотез. Для «проверки гипотез» организуются эксперименты, позволяющие собрать данные для опровержения катастрофических прогнозов. Например, клиенту предлагают при появлении ощущения тошноты отойти от стены, вместо того чтобы на нее опереться, для проверки гипотезы о возможности падения.
На этой сессии оценивается вероятность исполнения того или иного прогноза. Например, Джейн сочла, что с вероятностью 60% кто-либо прокомментирует ее странное поведение во время делового ужина. Важно отметить, что эксперимент по проверке гипотезы Джейн не учитывал вероятность возникновения у нее панического приступа во время ужина, а только вероятность катастрофического события («кто-либо прокомментирует мое странное поведение»).
На следующей сессии клиент и психотерапевт обсуждают, насколько факты, полученные в процессе проверки гипотезы, подтверждают или опровергают сделанный прогноз. Благодаря такому подходу клиент получает более точную информацию о том, насколько часто (точнее, редко) его ужасные прогнозы оправдываются. Проверка гипотез особенно полезна для клиентов, прогнозирующих катастрофическое действие тревоги на способность функционировать.
Проводится градуированная интероцептивная экспозиция, начиная с наименее значимого пункта в иерархии, установленной на сессии 6. Для каждого эпизода экспозиции клиенту предлагают начать индукцию тревоги, сигнализируя о появлении новых ощущений (например, поднятием руки), и продолжать индукцию в течение еще как минимум 30 секунд, чтобы преодолеть стремление к избеганию и подольше выдержать эти ощущения. После прекращения индукции оценивается уровень тревоги, а клиенту дается время на применение когнитивных и дыхательных стратегий. Наконец, психотерапевт обсуждает с клиентом имевшие место переживания и эффективность использования специальных противотревожных стратегий. По ходу обсуждения психотерапевт подчеркивает важность переживания всего спектра ощущений во время экспозиции, объективной концентрации внимания на этих ощущениях без попыток отвлечься, а также необходимость выявления специфический суждений и оспаривание их путем анализа фактического материала. Кроме того, психотерапевт задает ключевые вопросы, чтобы помочь клиенту ощутить себя в безопасности (например, «Что бы произошло, если бы вы продолжили вращаться на стуле еще 60 секунд?») и обобщить приобретенный опыт на естественно возникающие ситуации (например, «Чем отличаются ваши ощущения здесь от тошноты на работе?»).
Другими словами, когнитивное оспаривание ошибочных суждений способствует когнитивной переработке, которая подспудно идет в результате повторной интероцептивной экспозиции. Специфические когниции, о которых клиент даже не подозревал, вдруг становятся явными. Так, Джейн обнаружила, что связывает утрату контроля над своими конечностями с чувством головокружения. Это имело прямое отношение к ее боязни попасть в автокатастрофу, если приступ возникнет в машине. В процессе повторных упражнений на гипервентиляцию и многочисленных вопросов психотерапевта типа «что, если» обнаружился страх утраты способности контролировать движения ног или рук. Для преодоления этого заблуждения был применен поведенческий подход: после длительной гипервентиляции Джейн предлагали встать, принести те или иные предметы и т. п. Упражнение повторяли до тех пор, пока уровень тревоги не снизился до 2 баллов (тревога умеренной выраженности). Затем та же процедура повторялась со следующим упражнением в иерархии.
Как уже говорилось, клиенты иногда говорят, что ощущения, возникающие в процессе выполнения упражнений, не вызывают страха, поскольку в отличие от естественно возникающих они предсказуемы и легко устранимы. В таких случаях, как будет показано ниже, помогает когнитивный подход.
Д: После повторных вращений на стуле и гипервентиляции я почти не ощущаю тревоги. Я гораздо больше волновалась вначале, но теперь я практически спокойна. Однако на шоссе или дома у меня совсем иные ощущения.
П: В чем состоят эти различия?
Д: Никогда не знаешь, в какой момент возникнет ощущение нереальности и тошноты.
П: Исходя из наших предыдущих обсуждений, давайте поищем возможные причины, почему вы внезапно ощущаете тошноту.
Д: Я знаю… Я напоминаю себе, что это может быть мое дыхание, просто тревога, усталость или что-то еще.
П: Хорошо. И второе, почему вам так важно знать, когда эти ощущения возникнут?
Д: Потому что я хочу, чтобы их вообще не было.
П: Почему, чего вы опасаетесь?
Д: Думаю, причина все та же… боюсь потерять контакт с реальностью.
П: Итак, обратимся к когнитивному реструктурированию. Чего именно вы боитесь? Какова вероятность этого события? Каковы возможные альтернативы?
Д: Понимаю.
П: Теперь вы видите, что независимо от причины возникновения тошноты и чувства нереальности, будь то тревога, гипервентиляция, диета или упражнения, которые вы здесь выполняете, это не более чем неприятные физические ощущения. Когда вы за рулем или дома, эти ощущения особенно тревожат вас из-за того значения, которое вы им придаете в этих ситуациях.
Большое значение придается практике в домашних условиях, поскольку сигналы безопасности, действующие в условиях клиники или исходящие от психотерапевта, могут помешать генерализации навыков на естественные условия. Клиентам рекомендуется ежедневно практиковать интероцептивную экспозицию, подобную той, что проводилась на сессии. Если клиенты боятся одни выполнять упражнения, следует уделить дополнительное внимание когнитивному реструктурированию симптомов. Кроме того, может потребоваться постепенное увеличение интенсивности домашнего задания, в частности проведение интероцептивной экспозиции в присутствии другого человека и только потом в одиночестве.