Оценка ПТСР

Первый шаг при проведении оценки — выявление серьезных травм в личной истории пациента. Большинство переживших изнасилование, в том числе в детском возрасте, нуждаются в дополнительном интервью. Это связано с присущим таким пациентам стереотипом избегания напоминаний о травме и может отражать чувство стыда и самообвинения в связи с травмирующим событием. Даже при самостоятельном обращении за психологической помощью пережившие травму часто не могут признать, что их психологические проблемы связаны с этим событием. Высказываются и другие предположения о возможных причинах сокрытия этой информации (Kilpatrick, 1983). Пациенты могут бояться негативной реакции на самораскрытие, особенно если раньше сталкивались с недоверием и обвинениями. Кроме того, многие пережившие изнасилование не расценивают произошедшее именно таким образом, особенно если виновный был их родственником или знакомым. В действительности большинство преступлений такого рода совершаются лицами, которые знакомы потерпевшим.
Более перспективен поведенческий подход типа «Предпринимал ли кто-нибудь попытки полового контакта с вами помимо вашего желания, прибегая к физическому насилию или угрозам?» (с последующим уточнением деталей такого контакта), вместо того чтобы напрямую спрашивать пациентов, подвергались ли они когда-либо в своей жизни изнасилованию. В последнем случае человек, имеющий семью (или встречающийся с постоянным партнером), может ответить отрицательно, хотя в действительности подвергся насилию, поскольку термин «изнасилование» может не соответствовать его представлениям о поведении сексуального партнера. Схожая проблема существует и при жестоком обращении с детьми. Пациент может заявить, что в детском возрасте не подвергался жестокому обращению, однако с готовностью признает, что родитель бил его ремнем, причем довольно сильно, после чего остались шрамы. Психотерапевт может начать с общих вопросов о поведении и наказаниях в детском возрасте, а затем перейти к специфическим поведенческим вопросам, касающимся физического насилия или сексуальных контактов с членами семьи в детстве. Затем можно перевести разговор на сексуальные домогательства, жестокое обращение в семье и другие значимые травмы в подростковом и взрослом возрасте.
Исследователей, как правило, гораздо больше интересует оценка выраженности ПТСР, чем оценка вызвавших расстройство травм (Weathers & Keane, 1999). В отличие от большинства других расстройств ПТСР диагностируется как последствие тех или иных жизненных событий, отличающихся двумя особенностями, о которых шла речь в начале главы, в частности своей тяжестью и субъективной реакцией. Лишь в нескольких исследованиях проводилась оценка того, насколько травмирующие события отвечают этим двум требованиям, при этом спектр и частота травм в жизни человека оцениваются еще реже. Хотя исследователи предпринимают попытки оценить степень серьезности травмирующих событий, на сегодняшний день существует крайне мало валидных стандартизованных методов такой оценки (Weathers & Keane, 1999). Разработано несколько опросников, которые можно использовать в качестве отправной точки перед проведением детального интервью, хотя полностью полагаться на них не принято. В их числе Опросник травматического стресса (Traumatic Stress Schedule, Norris, 1990) и Опросник травмирующих событий (Traumatic Events Questionnaire, Vra- na & Lauterbach, 1994). В Диагностической шкале посттравматического стресса (Postraumatic Stress Diagnostic Scale, PSDS; Foa, 1995) перед оценкой симптоматики необходимо ответить на вопросы двух разделов. В первом разделе оцениваются 13 потенциально травмирующих событий, а второй содержит вопросы, позволяющие сделать вывод, отвечает ли событие критерию А. Что касается опыта военных действий, широко используется Шкала экспозиции к участию в военных действиях (Combat Exposure Scale, Keane et al, 1989), позволяющая оценить выраженность переживаний человека и серьезность выпавших на его долю испытаний. Для детальной оценки травмирующих событий рекомендуется два вида структурированных интервью. Интервью потенциально стрессовых событий (Potential Stressful Events Interview; Kilpatrick, Resnick, & Freedy, 1991) содержит поведенческие вопросы, которые особенно подходят для оценки межличностных преступлений, а также ряда других травмирующих событий. Адаптированная к DSM- IV версия Шкалы ПТСР, управляемой терапевтом (Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS; Blake et al., 1995), включает в себя скрининговую шкалу по типу самоотчета (Перечень жизненных событий, Life Events Checklist), после ответов на вопросы которой интервьюер предлагает вопросы с целью оценить соответствие травмы критерию А.
При проведении оценки перед клиницистом стоят две задачи: диагностика и планирование терапии. Еще одна задача возникает в случае, если ПТСР сочетается с другой патологией, что бывает довольно часто. Наиболее распространены депрессия и злоупотребление психоактивными веществами. Независимо от того, является ли главной целью процедуры оценивания постановка диагноза или планирование вмешательства, целесообразен многомерный, многоосевой подход. Поскольку кросс — секционное исследование, проведенное однократно, не всегда позволяет выявить симптоматику в полном объеме, предложено проводить проспективное наблюдение (Denny, Robinowitz, & Penk, 1987; Sutker, Uddo-Crane, & Allain, 1991). Конечно, для целей лечения большое значение имеет текущая оценка симптоматики и эффективности терапии. Даже при кросс -секционной оценке ПТСР предлагается использовать набор тестов в зависимости от целей терапевта (Keane, Wolfe, & Taylor, 1987; Kulka et al., 1991; Weathers & Keane, 1999). В одной из работ проводится разбор специфических ситуаций с рекомендациями по проведению оценки состояния пациентов (Weathers & Keane, 1999). Далее будут рассмотрены наиболее распространенные подходы к оценке выраженности ПТСР. Более детально методы оценки ПТ СР обсуждаются в другой работе (W ilson & Keane, 1997).
Следует иметь в виду необходимость внимательного наблюдения за пациентом с тщательной оценкой риска суицида. Национальное исследование женщин (National Women’s Study, (Kilpatrick, Edmunds, & Seymour, 1992) показало, что 13% переживших изнасилование предпринимали попытки суицида. Среди участниц, не подвергшихся подобной травме, удельный вес покушавшихся на самоубийство не превышал 1%. Кроме того, 33% переживших изнасилование и только 8% других участниц заявили, что серьезно подумывали о самоубийстве в те или иные моменты своей жизни.