Распространенность социального тревожного расстройства

В эпидемиологическом исследовании (Epidemiologic Catchment Area, ECA) было установлено, что социальное тревожное расстройство по распространенности составляет 2,4% (Schneier et al., 1992). Вместе с тем эти наблюдения основаны на ограничительных критериях DSM-III и интервью, в которых задавались вопросы о наличии страха и нарушении функционирования всего лишь в трех ситуациях, имеющих отношение к социальному тревожному расстройству. В ходе относительно свежего исследования (National Comorbidity Survey, NCS) использовались критерии DSM-III-R (АРА, 1987), сходные с текущими критериями DSM-IV: выяснялось наличие страха и нарушение функционирования в шести социальных ситуациях. Результаты показали, что распространенность социального тревожного расстройства составляет 13,3%, что делает его третьим по массовости психическим расстройством, более распространены только выраженные депрессии и алкоголизм (Kessler et al, 1994).
Последний анализ данных исследования NCS показал, что социальное тревожное расстройство продолжает распространяться. Группой авторов (Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle, & Kessler, 1996) была показана высокая склонность к этому расстройству у молодых людей (в возрасте 15-24 лет распространенность составила 14,9%; 25-34 лет — 13,8%) по сравнению с более старшими возрастными группами (возраст 35-44 года — 12,1%; 45-54 года — 12,2%). При более детальном анализе было выявлено, что социальное тревожное расстройство в похожих группах было представлено исключительно страхом публичных выступлений (Heimberg, Stein, Hiripi & Kessler, 2000). Другая группа исследователей (Magee et al., 1996) выяснила, что у молодых респондентов социальные страхи более разнообразны. Таким образом, при сохранении этих тенденций социальное тревожное расстройство в перспективе перерастет в еще большую проблему для психотерапевтов и врачей.
В общей популяции социальное тревожное расстройство чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин (Kessler et al., 1994; Schneier et al., 1992), хотя среди потенциальных пациентов в равной степени представлены оба пола (Chapman, Mannuzza, & Fyer, 1995). Результаты эпидемиологического исследования EGA свидетельствуют о бимодальном распределении возраста начала расстройства, с пиками в группе моложе пяти лет и в 11-15 лет (Juster, Brown & Heimberg, 1996; Schneier et al., 1992). Младшая группа представлена теми, кто не может указать точного времени появления социального страха, нарушающего функционирование. Поввдимому, социальное тревожное расстройство — это хроническое состояние, от которого большинству пациентов так и не удается полностью изба — виться (Chartier, Hazen, & Stein, 1998; Reich, Goldenberg, Vasile, Goisman & Keller, 1994).

Подтипы социального тревожного расстройства и избегающее расстройство личности

Гетерогенность индивидов, страдающих социальным тревожным расстройством, стала предметом широкого обсуждения и пристального изучения. Попыткам раз — делить пациентов с социальным тревожным расстройством, основываясь преимущественно на типе пугающей ситуации или распространенности страха, были посвящены многочисленные исследования. В настоящее время Руководство DSM-IV включает специальную диагностическую категорию — «генерализованный» подтип социального тревожного расстройства, если страхи затрагивают большинство социальных ситуаций. Лица со страхами ограниченного числа социальных ситуаций объединяются рядом исследователей в «негенерализованный» подтип. Хотя в DSM-IV не выделен как таковой «негенерализованный» подтип расстройства, в нем описывается разнородная группа пациентов, чьи страхи не подходят под определение «генерализованного» тревожного расстройства: сюда относятся, в частности, люди со страхом какой-то конкретной ситуации, а также пациенты, испытывающие страх в социальных ситуациях нескольких типов, но не в большинстве (АРА, 1994). Для людей с генерализованным социальным тревожным расстройством характерно более раннее начало болезни, сами пациенты моложе, имеют сравнительно низкое образование, чаще не имеют работы и семьи в отличие от страдающих негенерализованным расстройством (Heimberg, Hope, Dodge, & Becker, 1990; Mannuzza et al, 1995). При генерализованном расстройстве более выражены депрессия, социальная тревога, избегание, страх негативной оценки и нарушение функционирования (см., например, Brown, Heimberg, & Jus-ter, 1995; Herbert, Hope, & Bellack, 1992; Turner, Beidel, & Townsley, 1992). Имеются данные о том, что у пациентов с негенерализованным социальным тревожным расстройством при попадании в вызывающую страх социальную ситуацию наблюдается более учащенное сердцебиение, чем у пациентов с генерализованным социальным тревожным расстройством (Boone et al, 1999; Heimberg, Hope, et al., 1990; Levin et al., 1993). В нескольких исследованиях было показано, что пациенты с генерализованным социальным тревожным расстройством достигают такого же улучшения, как и при негенерализованном подтипе, в ходе когнитивно -поведенческой терапии (Brown et al, 1995; Hope, Herbert, & White, 1995; Turner, Bei-del, Wolff, Spaulding, & Jacob, 1996). Вместе с тем, поскольку у пациентов с генерализованным подтипом до терапии имеются серьезные нарушения, проблем и после терапии остается достаточно много.
Включение генерализованного подтипа в DSM-III-R и DSM-IV показывает трудности, с которыми встречаются врачи при дифференциальной диагностике социального тревожного расстройства и избегающего расстройства личности (ИРЛ). Второе расстройство характеризуется стойким стереотипом избегания социального общения, чувством собственной неадекватности и чрезвычайной чувствительностью к неодобрению и критике (АРА, 1994). В шести недавно проведенных исследованиях (Brown et al, 1995; Herbert et al., 1992; Holt, Heimberg & Hope, 1992; Schneier, Spitzer, Gibbon, Fyer, & Liebowitz, 1991; Tran & Chambless, 1995; Turner et al., 1992) относительная доля пациентов с социальным тревожным расстройством, которым был поставлен дополнительный диагноз ИРЛ, варьировалась от 22 до 70%. В каждом случае исследователи пришли к выводу, что признаки ИРЛ чрезвычайно распространены у страдающих социальным тревожным расстройством, особенно при генерализованной тревожности. В действительности, средний процент пациентов с генерализованным социальным тревожным расстройством, состояние которых удовлетворяет критериям для ИРЛ, составляет 57,6%, в то время как средняя распространенность негенерализованного социального тревожного расстройства с ИРЛ не превышает 17,5% (Heimberg, 1996). Вместе с тем неясно, являются ли социальное тревожное расстройство и ИРЛ самостоятельными нозологическими формами. Возможно, ИРЛ — это то же социальное тревожное расстройство, но протекающее более тяжело (Heimberg, Holt, Schneier, Spitzer, & Liebowitz, 1993). Более того, нет фактических оснований полагать, что состояние какого -либо пациента может удовлетворять критериям для ИРЛ, но не критериям для социального тревожного расстройства (Widiger, 1992). Что касается исходов терапии, некоторые исследователи обнаружили, что в процессе терапии состояние пациентов с сопутствующим диагнозом ИРЛ и без него имеет сходную динамику (Brown et al., 1995; Hofmann, Newman, Becker, Taylor & Roth, 1995; Hope, Herbert & White, 1995), хотя другие (Chambless, Tran & Glass, 1997; Feske, Perry, Chambless, Renneberg & Goldstein, 1996) считают, что наличие сопутствующего ИРЛ снижает эффект психотерапии.