Сочетание когнитивной и экспозиционной терапии

Много внимания уделяется изучению эффективности широкого спектра методов терапии социального тревожного расстройства, включая тренинг социальных умений; когнитивную психотерапию; различные формы релаксации; мысленную, ролевую экспозицию и экспозицию in vivo; межличностную психотерапию; краткосрочную психотерапию Морита (briefMorita therapy); динамически ориентированную поддерживающую психотерапию и различные формы фармакокоррекции. В данном обзоре анализируются лишь результаты тех исследований, в которых экспозиция сочеталась с когнитивной терапией, что, собственно, и является предметом нашего обсуждения. (Читателям, которые интересуются литературой, посвященной эффективности терапии при социальном тревожном расстройстве, рекомендуется ознакомиться с обзорами: Juster & Heimberg, 1998; Cohn & Hope; Fresco, Erwin, Heimberg & Turk; Turk, Coles, & Heimberg.)
Применение сочетания когнитивной и экспозиционной терапии гораздо чаще привлекало исследователей, чем любые другие методы терапии социального тревожного расстройства. Это не удивительно, поскольку подходы, основанные на экспозиции, хорошо зарекомендовали себя при терапии многих тревожных расстройств. Добавление когнитивного компонента не всегда повышает эффективность экспозиции при других тревожных расстройствах. Вместе с тем некоторые исследователи (например, Butler, 1989) полагают, что страх негативной оценки окружающих, который испытывают страдающие социальным тревожным расстройством, в значительной мере когнитивный феномен, поэтому когнитивные интервенции в этой группе могут быть особенно действенными.
Группа исследователей проводила сравнительный анализ эффективности экс — позиции in vivo и комбинированного вмешательства, состоявшего из экспозиции in vivo в сочетании с программой управления тревогой (Butler, Cullington, Munby, Amies, & Gelder, 1984). Эта программа включала отвлечение внимания, релаксацию и мысленную беседу с самим собой; в качестве контрольной группы служили пациенты, находящиеся на «листе ожидания». Хотя тренинг управления тревогой не является чисто когнитивным вмешательством, последующий анализ показал, что наиболее действенным компонентом данного пакета многие участники сочли мысленную беседу с самим собой. Чтобы заполнить время, потраченное на программу управления тревогой, в группе с одним только экспозиционным вмешательством было введено нейтральное вмешательство; к сожалению, многие участники изначально сомневались в его действенности. По результатам тестирования сразу после вмешательства оба экспозиционных вмешательства оказались более эффективными по сравнению с контрольной группой «листа ожидания» по ряду показателей, в то же время не выявлено заметных различий в действенности двух видов активного вмешательства. Вместе с тем в период проспективного наблюдения участники, проходившие помимо экспозиции тренинг управления тревогой, чувствовали себя лучше.
Меттик с коллегами (Mattick & Peters, 1988; Mattick, Peters, & Clarke, 1989) провели два исследования по оценке эффективности комбинированного подхода: экспозиции под руководством психотерапевта и экспозиции in vivo в сочетании с когнитивной перестройкой. В первом исследовании (Mattick & Peters, 1988) результаты сочетанной психотерапии сопоставлялись с результатами применения одной только экспозиции. Участники обеих групп почувствовали заметное улучшение, хотя более значительные результаты были получены при сочетанной психотерапии, особенно в период проспективного наблюдения, который длился три месяца. Во втором исследовании эффективность сочетанной психотерапии сравнивалась с эффективностью каждого ее компонента в отдельности, а также с контрольной группой пациентов из «листа ожидания». Все виды активной терапии по сравнению с контрольной группой привели к улучшению состояния пациентов, однако характер изменений был связан с видом терапии. Симптомы фобического избегания уменьшились у всех участников активной терапии; кроме того, в группах, где проводилась когнитивная перестройка отдельно или в сочетании с экспозицией, появились улучшения в таких симптомах, как иррациональные убеждения и негативная самооценка. По сравнению с другими видами терапии сочетанный подход привел к наиболее значительному влиянию на поведенческие характеристики. У пациентов, с которыми проводилась только когнитивная перестройка, позитивные изменения поведения были менее заметны, однако у них положительная динамика наблюдалась и в период проспективного наблюдения, в то время как группа, где проводилась одна только экспозиция, сделала шаг назад. По-видимому, к снижению страха негативной социальной оценки приводил каждый из компонентов сочетанной терапии, однако самым эффективным методом можно считать сочетание экспозиции и когнитивной психотерапии.
В недавно проведенном исследовании (Taylor, Woody, Koch, et al., 1997) пациенты с социальным тревожным расстройством были разбиты методом случайных чисел на восемь терапевтических групп, состоявших из восьми индивидуальных встреч продолжительностью по два часа, в которых использовалась когнитивная перестройка, или нейтральное вмешательство (этот метод в свое время применял Батлер с коллегами (Butler et al., 1984). После нескольких сеансов когнитивная перестройка дала больший эффект по сравнению с контрольным видом психотерапии. Этот эффект проявился в более выраженном снижении общей тяжести социального тревожного расстройства, повышении самооценки, снижении беспокойства о негативной социальной оценке, уменьшении социального избегания, уменьшении числа негативных и увеличении числа позитивных мыслей во время поведенческого теста. После таких встреч все пациенты участвовали в восьми двухчасовых сеансах экспозиции в группе. По завершении второго этапа терапии в обеих группах наблюдалось значительное улучшение. Кроме того, снизилась выраженность социальной тревоги и социального избегания. Не было выявлено различий между группой пациентов, в которой проводилась когнитивная перестройка, и группой, участники которой проходили контрольную психотерапию. Сходные результаты показало применение экспозиции в отдельности и в сочетании с предшествующей когнитивной перестройкой. Таким образом, в данном исследовании было показано, что предшествующая экспозиции когнитивная перестройка не повышает эффективности терапии.
В первом исследовании, посвященном оценке КПГТ (само вмешательство описано в качестве примера из клинической практики), группа авторов (Heimberg, Becker, Goldfinger, & Vermilyea, 1985) проводила курс лечения семи пациентов с социальным тревожным расстройством с разным временем начала вмешательства. Пятеро из них страдали страхом публичных выступлений, двое — другими социальными страхами В этой ранней версии КПГТ использовались мысленная экспозиция, экспозиция с проигрыванием ролей в ходе групповых психотерапевтических сеансов, когнитивная перестройка и домашнее задание на экспозицию in vivo. По окончании 14-недельной терапии все участники почувствовали заметное улучшение по поведенческим, физиологическим и субъективным показателям. У шести из семи участников улучшение сохранялось в течение полугода последующего наблюдения.
В описанных в литературе исследованиях, посвященных эффективности терапии социальных тревожных расстройств, практически не отслеживалось влияние плацебо-эффекта, т. е. влияние неспецифических результатов психотерапии. Эта задача намного сложнее, чем сравнение с группой из «листа ожидания», поскольку участники контрольной группы должны быть активно включены в процесс терапии, которая при этом не содержит действенных с теоретической точки зрения компонентов. Эту задачу поставили перед собой и успешно с ней справились Хеймберг и Додж с коллегами (Heimberg, Dodge et al., 1990). Ученые провели оценку КПГТ, сокращенной по времени до 12 недель и не включавшей мысленной экспозиции. В контрольной группе проводились лекции на тему социального тревожного расстройства и индифферентная поддерживающая групповая психотерапия. Как и ожидалось, участники обеих групп почувствовали заметное улучшение по большинству показателей. Вместе с тем при оценке их состояния после терапии непосредственно и в процессе полугодичного проспективного наблюдения оказалось, что пациенты, прошедшие КПГТ, впереди по ряду ключевых показателей. В частности, тревога во время индивидуальных поведенческих тестов у них была менее выражена, и в общем их состоянии клиницисты чаще отмечали положительную динамику. По результатам шестимесячного проспективного наблюдения внутренний диалог участников, получавших КПГТ, был чаще «позитивным», что является признаком психического здоровья в соответствии с моделью «состояний ума» (states of mind) Шварца и Гарамони (Schwartz & Garamoni, 1989). Внутренний диалог пациентов из контрольной группы, напротив, был скорее «негативным монологом», что отражает самое неблагоприятное описанное в этой модели патологическое состояние ума (Bruch, Heimberg, & Hope, 1991). Пятилетнее проспективное наблюдение группы пациентов из исходной выборки показало, что по сравнению с контрольной терапией, длившейся столь ко же по времени, после КПГТ достигнутые позитивные изменения были более устойчивы (Heimberg, Salzman, Holt & Blendell, 1993).
Лукас и Телч (Lucas & Telch, 1993) сравнивали эффективность КПГТ, индивидуальной версии этого метода, и той же контрольной терапии, которую проводили Хеймберг и Додж с коллегами (Heimberg, Dodge et al, 1990). Оба варианта КПТГ дали сходные результаты, которые превосходили эффект контрольной терапии. Между тем групповая версия гораздо экономичнее индивидуальной.
Анализируя компоненты терапии КПГТ, группа авторов (Hope, Heimberg, & Bruch, 1995) пришла к выводу, что даже отдельно взятые КПГТ и экспозиция гораздо более эффективны, чем контрольная терапия. В первое время после курса сложилось впечатление, что по сравнению с терапией КПГТ отдельно взятая экспозиция более эффективна, однако эти различия исчезли в процессе шестимесячного проспективного наблюдения. Вместе с тем авторы отмечают, что при обоих типах вмешательства успехи были ниже, чем предполагалось, и это, возможно, связано с уменьшением числа участников психотерапевтических групп.
В ряде исследований проводилось сравнение эффективности КПГТ и фармакотерапии (Gelernter et al, 1991; Heimberg et al., 1998; Otto et al., 2000). В самом крупном из подобных исследований (Heimberg et al., 1998) методом случайных чисел 133 пациента были отнесены к группам, в которых использовалась КПГТ, терапия фенелзином, плацебо в вице таблеток или индифферентная психотерапия, разработанная Хеймбергом и Доджем с коллегами (Heimberg, Dodge et al., 1990). Из 133 пациентов 107 полностью прошли терапевтический курс продолжительностью 12 недель. Сразу после терапии независимые эксперты определили как «позитивный отклик на вмешательство» состояние 21 из 28 пациентов, с которыми проводилась терапия КПГТ (75%), и 20 из 26 пациентов, получавших фенелзин (77%). Реакция пациентов, получавших фенелзин и КПГТ, была более выраженной по сравнению с реакцией пациентов, получавших таблетки плацебо или проходивших курс индифферентной психотерапии. Хотя группы с использованием фенелзина и КПГТ практически не отличались друг от друга по реакции на терапию, по оценкам независимых экспертов, в ряде важных показателей эффекта терапии пациенты, получавшие фенелзин, достигли лучших результатов.
На втором этапе исследования с пациентами, позитивно отреагировавшими на КПГТ или терапию фенелзином, проводилась поддерживающая психотерапия продолжительностью шесть месяцев с последующим полугодичным проспективным наблюдением (Liebowitz et al., 1999). Известно, что рецидив был у 50% пациентов, положительно отреагировавших на фенелзин, и только у 17% пациентов, откликнувшихся на терапию КПГТ. Самые большие различия частоты рецидивов в зависимости от вида терапии наблюдались у пациентов с генерализованным социальным тревожным расстройством. Таким образом, терапия КПГТ позволяет достичь более устойчивого эффекта и в большей степени снизить вероятность рецидива, чем лечение фенелзином. Эффективность сочетания этих двух методов пока еще не определена, но наша исследовательская группа вплотную занимается этим вопросом.
В целом можно сделать вывод, что сочетанная терапия, в которую входят экспозиция и когнитивная перестройка, в частности КПГТ, — эффективный метод при социальном тревожном расстройстве. Является ли этот метод самым эффективным или же он просто более эффективен, чем экспозиция или когнитивная психотерапия, проводимые в отдельности, в настоящее время судить трудно, поскольку исследований, посвященных этому вопросу, немного, и они дают противоречивые результаты. Вместе с тем клиницистам важно представлять, что после интенсивной КПГТ или подобного ей сочетания экспозиции и когнитивной перестройки клинически значимые изменения произойдут в состоянии трех из четырех пациентов с социальным тревожным расстройством.