Теоретические модели ПТСР

Когда в 1970-х гг. исследователи и бихевиористы-терапевты приступили к изучению последствий изнасилования и войны во Вьетнаме, для объяснения наблюдаемых явлений они обратились к теории научения. Для объяснения происхождения посттравматической симптоматики была использована двухфакторная теория классического и оперантного обусловливания.
Считалось, что классическое обусловливание ответственно за высокие уровни дистресса и страха, характерные для переживших травму. Оперантное обусловливание объясняло развитие присущих ПТСР симптомов избегания и сохранение страха даже в отсутствие травмирующего стрессора, т. е. условного стимула. Поскольку воспоминания о травмирующем событии и других сопутствующих обстоятельствах (условные стимулы) вызывают страх и тревогу (условные эмоциональные реакции), человек стремится их избежать (или уйти от них), что соответственно уменьшает страх и тревогу. В таком контексте избегание условных стимулов получает негативное подкрепление, а это мешает угасанию связи между обстоятельствами травмы и тревогой, которое было бы неизбежно при повторении травмирующих переживаний.
Хотя теория и позволяет вскрыть механизмы развития и поддержания страха избегания при ПТСР, она не объясняет навязчиво повторяющихся воспоминаний, повторно возникающих у пережившего травму в сознательном и бессознательном состоянии (в виде ночных кошмаров). Основываясь на концепции Лэнга о развития тревоги (Lang, 1977) в его теории переработки эмоций, группа авторов (Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989) высказала предположение, что ПТСР возникает вследствие развития в памяти сети страха (fear network), которая и вызывает избегающее поведение. Психические структуры страха — это стимулы, реакции и значение, придаваемое происходящему. Любое явление, так или иначе связанное с травмой, может вызвать активацию структур страха и запустить избегающее поведение. Считается, что у людей с ПТСР страх отличается стабильностью и генерализованностью, поэтому выявить его несложно. Группа авторов (Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson, & Twentyman, 1988) полагает, что при ПТСР все эти структуры всегда находятся в активном состоянии, поэтому человек склонен интерпретировать события как потенциально опасные. Когда сеть страха активируется при напоминании о травме, содержащаяся в ней информация поступает в сознание (симптомы навязчивости). Попытки предупредить эту активацию приводят к свойственному ПТСР избеганию. В соответствии с теорией переработки информации повторяющиеся травмирующие переживания в безопасной обстановке вызывают привыкание к страху с последующим изменением связанных с ним структур. Как только снижается интенсивность эмоций, пациенты с ПТСР спонтанно начинают модифицировать смысловые элементы, затем меняются суждения и уменьшается их генерализация.
Социально-когнитивные теории ПТСР также опираются на переработку информации, однако они делают акцент на влиянии травмы на систему убеждений пострадавшего и ее перестройку с целью согласования травмирующего события с ранее существовавшими убеждениями и ожиданиями Первым и наиболее влиятельным теоретиком социально-когнитивного направления был Горовиц, проделавший путь от психодинамической теории к теории когнитивной переработки Горовиц (Horowitz, 1986) высказал предположение, что переработка информации происходит в соответствии с психологической тенденцией к завершенности (completion tendency), т. е. потребности интегрировать новую информацию в уже существующие убеждения. Благодаря тенденции к завершенности информация о травме хранится в активной памяти до тех пор, пока не завершится ее переработка и событие не будет осмыслено. Г оровиц также полагал, что существует основной конфликт между потребностью в осмыслении события и интеграции его в личную историю пострадавшего, с одной стороны, и желанием избежать эмоциональных страданий — с другой. Когда связанные с травмирующим событием образы («кадры», ночные кошмары, навязчивые воспоминания), размышления о значимости травмы, связанные с ней эмоции полностью захватывают человека, срабатывают механизмы психологической защиты, и человек впадает в оцепенение или проявляет избегающее поведение. Горовиц считал, что пациент с ПТСР переходит из состояния навязчивости в состояние избегания, а при успешной переработке связанной с травмой информации эти переходы становятся реже и менее выражены. Хроническое течение ПТСР предполагает, что событие сохраняется в активной памяти, не будучи полностью переработано и интегрировано, а следовательно, сохраняет способность вызывать реакции навязчивости и избегания.
Некоторые исследователи, сторонники социально-когнитивного подхода, уделяли больше внимания актуальному содержанию когниций и высказывали предположение, что в результате травмы рушатся основные представления о мире и о себе. Теории конструктивизма основываются на том, что люди активно создают свои представления о мире (и о себе). Новым переживаниям приписывается смысл в соответствии с индивидуальной моделью мира (Janoff-Bulman, 1985, 1992; Mahoney & Lyddon, 1988; McCann & Pearlman, 1990a). Чтобы избавиться от патологии, следует реконструировать фундаментальные убеждения и восстановить равновесие. Предполагается, что это достигается в процессе повторной интерпретации события с целью сокращения дистанции между прежними и новыми убеждениями (Janoff- Bulman). Другие теоретики считают, что, если предшествующие убеждения были ярко позитивными или негативными, симптоматика ПТСР будет особенно выраженной (Foa, 1996; McCann & Pearlman, 1990a; Resick & Schnicke, 1992). Фоа делает акцент на тех убеждениях, которые связаны с предсказуемостью и возможностью контролировать травмирующее событие, в то время как Маккенн и Перлман считают, что травма затрагивает сразу несколько видов представлений, подтверждая или опровергая их представления о собственной безопасности, доверии, контроле/власти, самооценке и близких отношениях.
Другие исследователи полагают, что эффект травмирующего события не сводится к проявлению страха; пациенты с ПТСР могут с равной вероятностью испытывать и целый ряд других сильных эмоций, в том числе стыд, гнев или печаль (Resick & Schnicke, 1992, 1993; Resick, 1995). Некоторые эмоции (в частности, страх, гнев или печаль) могут возникать в непосредственной связи с травмой (первичные эмоции), поскольку травмирующее событие интерпретируется как опасное и/или негативное, приводящее к утрате чего-либо. Не исключено, что вторичные, или «синтезированные», эмоции также могут вытекать из ошибочной интерпретации травмирующего переживания. Например, если кто-то подвергся умышленному нападению, опасная ситуация вызывает реакцию борьбы-бегства, и в результате закономерно возникают первичные эмоции страха и гнева. Вместе с тем, когда опасность минует, жертва нападения может счесть себя виновной в этом нападении, и при этом возникают стыд или растерянность. Эти синтезированные эмоции проистекают из мыслей и рассуждений о событии, а не из события как такового.
В социально-когнитивной модели аффективная экспрессия необходима не только для привыкания, но и для полной переработки связанных с травмой воспоминаний. Предполагается, что естественный аффект проходит довольно быстро и начинается работа по приведению в соответствие нового опыта и существующих представлений. Если оспорить связанные с событием ошибочные представления (самообвинение, чувство вины) и чрезмерные обобщения, касающиеся представлений об окружающей действительности и о себе (например, о безопасности, доверии, контроле, самооценке и близких отношениях), то вторичные эмоции, а с ними и навязчивые воспоминания, постепенно уйдут.
Пытаясь примирить когнитивные теории ПТСР, группа авторов (Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996) предложила теорию двойной репрезентации (dual-representation theory), включающую в себя теории переработки информации и социально-когнитивные теории. Они считают, что одной теории эмоций явно недостаточно для полного описания посттравматических воспоминаний, известных по клиническим наблюдениям. Основываясь на предшествующих исследованиях, авторы высказали предположение о том, что переживания травмирующего события могут быть подвергнуты сознательной и бессознательной переработке. Воспоминания, содержащиеся в сознании, могут быть извлечены произвольно; их называют «вербально доступными воспоминаниями» (verbally accessible memories, VAMs). Воспоминания VAMs содержат сенсорную информацию, информацию об эмоциональных и физических реакциях, а также информацию о личностно значимом смысле события. Воспоминания VAMs могут быть как довольно детальными, так и весьма избирательными, поскольку в условиях стресса происходит сужение внимания и ослабление кратковременной памяти.
Воспоминания другого типа являются бессознательными и называются «ситуационно доступные воспоминания» (situatonally accessed memories, SAMs). Воспоминания SAMs, по-видимому, гораздо более экстенсивны, чем автобиографические рамки самого события, но получить к ним произвольный доступ нельзя, и в отличие от более явных воспоминаний VAMs в них труднее внести коррективы. Ситуационные воспоминания включают в себя сенсорную (слуховую, зрительную, тактильную), физиологическую и моторную информацию, которая автоматически проявляется при действии соответствующего стимула, напоминающего о травме, или сознательных размышлениях о ней. Ситуационные воспоминания переживаются в виде навязчивых чувственных образов, или «кадров», сопровождаясь физиологическим перевозбуждением.
Согласно теории двойной репрезентации, существуют два типа эмоциональных реакций. Реакции первого типа обусловливаются во время события (например, страх, гнев) и записываются в ситуационных воспоминаниях; они активируются одновременно с сенсорной и физиологической информацией. Эмоции другого типа, или вторичные, возникают вследствие переосмысления значения травмы. Вторичные эмоции могут быть представлены страхом и гневом, однако с равной вероятностью это может быть чувство вины, стыда или печали.
Высказывается предположение о двухкомпонентной структуре эмоциональной переработки травмирующих переживаний (Brewin et al., 1996). Первый элемент — это активация ситуационных воспоминаний SAMs (как следует из теорий переработки информации) с разворачиванием полного спектра связанной с травмой сенсорной и физиологической информации; целью всего этого является начало когнитивной перестройки. Активация ситуационных воспоминаний, в конце концов, может стать более редкой, если они блокируются формированием новых
SAMs или изменяются за счет включения новой информации. Когда воспоминания SAMs проникают в сознание, они могут претерпеть изменения при сочетании с различными физическими состояниями (например, релаксацией или привыканием) или сознательными процессами. Наконец, при эффективном замещении или изменении SAMs происходит уменьшение выраженности негативных эмоций с последующим снижением доступности воспоминаний и склонности уделять им внимание.
Второй элемент (по мнению теоретиков социально -когнитивного направления) — сознательная попытка поиска смысла, приписывание вины или причинности и разрешение конфликтов между травмирующим событием и существовавшими до него представлениями и убеждениями. Цель этого процесса — уменьшение негативных эмоций и восстановление чувства относительной безопасности и контроля над своим окружением. Для достижения второй цели переживший травму будет вынужден отредактировать свои автобиографические воспоминания (VAMs), чтобы привести произошедшее событие в соответствие с системой своих убеждений. Это можно сделать двумя путями: во-первых, скорректировать воспоминания о событии, чтобы не разрушать уже имеющихся представлений об окружающей действительности, или, во-вторых, изменить существующие убеждения с целью усвоения новой информации.
В некоторых случаях, как полагают (Brewin et al., 1996), вполне достаточно экспозиционной1 психотерапии (когда эмоции первичны и вызываются ситуационными воспоминаниями). Вместе с тем при наличии вторичных эмоций, когда пациенты сообщают о чувстве собственной вины, стыда и депрессии, речь должна идти о когнитивной психотерапии. Хотя эффективность экспозиционной и когнитивной психотерапии при ПТСР считается доказанной, до настоящего времени не проводилось исследований, посвященных адаптации психотерапии к индивидуальным особенностям пациентов. Вместе с тем, сопоставляя эффективность пролонгированной экспозиционной терапии (prolonged exposure, РЕ) и психотерапии когнитивной переработки (cognitive processing therapy, CPT), группа исследователей обнаружила, что пережившие изнасилование с сочетанием депрессии и ПТСР лучше откликаются на СРТ, чем на РЕ. Пережившие изнасилование при наличии только ПТСР одинаково хорошо реагировали на СРТ и РЕ (Resick, Ni-shith, Weaver, Astin, & Feuer, 2000).