Техника предъявления при ПТСР

С начала 1980-х гг. в качестве вмешательства при ПТСР начали применяться различные формы психотерапии предъявления. Хотя систематическая десенсибилизация при ПТСР оказалась эффективной, что было показано в том числе в контрольных исследованиях, она не получила широкого распространения. Поскольку пациенты с ПТСР могут испытывать страх и стремятся избегать связанных с травмой стимулов, систематическую десенсибилизацию приходится проводить в определенной последовательности, что может снижать ее эффективность.
Интенсивное предъявление пугающих стимулов или травмирующих воспоминаний само по себе является более эффективной терапией и используется более широко. Существующие разновидности такой терапии, в частности терапевтическое предъявление методом наводнения или пролонгированная экспозиция, предполагают столкновение с пугающими ситуациями in vivo, пациент должен представить себя в этой ситуации или вспоминать о конкретном травмирующем событии в течение продолжительного времени. Сравнительно недавно группа исследователей (Rothbaum, 1998; Rothbaum et al., 1999) проводила эксперимент с использованием виртуальной реальности для терапии ветеранов войны во Вьетнаме. Так, у ветерана с ПТСР была возможность совершить виртуальное путешествие во Вьетнам на вертолете, пострелять и встретиться с другими стимулами, провоцирующими воспоминания о травмирующих событиях
Исследователи впервые сфокусировали свое внимание на специфических воспоминаниях о травме, а не на вызывающих страх стимулах (Foa et al., 1991; Rothbaum & Foa, 1992). Пролонгированная экспозиция проводится индивидуально в течение девяти сессий по 90 минут, раз в две недели. Первые две сессии посвящены сбору информации, планированию вмешательства и его обоснованию. Кроме того, пациентов обучают управляемому дыханию. Составляется иерархический список с перечнем пугающих и избегаемых ситуаций в порядке усиления вызываемой ими реакции. Пациентам рекомендуют не менее 45 минут в день выдерживать пугающие стимулы, начиная с ситуаций, находящихся в начале списка. С сессии 3 травмирующая ситуация воскрешается в воображении, и пациенту предлагают описать вслух происходящее, используя термины настоящего времени. Во время первых двух экспозиций степень детализации зависит от желания пациента, затем ему предлагается включать в свой рассказ как можно больше подробностей о внешних событиях и внутренних процессах (в частности, мыс лях, физиологической реакции и пугающих перспективах). Эти описания повторяются по несколько раз на каждой сессии по 60 минут и записываются на магнитофон. Пациентам дается домашнее задание: прослушивать записи и выполнять задания in vivo. Необходимо следить за тем, чтобы тревога у пациента снизилась до приемлемого уровня еще до окончания сессии, а при необходимости психотерапевт должен оказывать ему помощь (Foa & Rothbaum, 1998).
Другая группа исследователей проводила психотерапию предъявления несколько иначе (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou, & Thrasher, 1998). Их подход предполагал проведение пяти сессий мысленного предъявления, а затем пяти сессий предъявления in vivo. На сессиях во время мысленного предъявления пациентам предлагается вслух комментировать свои переживания, говоря от первого лица и в настоящем времени, особо останавливаясь на деталях переживаний. Все это записывается на магнитофон, затем запись прослушивается, выделяются критические моменты события и предлагается описать их более полно. Пациенты ежедневно в промежутках между сессиями прослушивают свои записи. Во время предъявления in vivo пациенты (обычно в присутствии психотерапевта) продвигаются по иерархическому списку избегаемых и пугающих ситуаций. Им предлагается практиковать экспозицию in vivo по часу в день в перерывах между сессиями.
Как говорилось ранее, пролонгированная экспозиция оказалась более эффективной по сравнению с контрольной группой (Foa et al., 1991), кроме того, она давала несколько лучший эффект. По результатам проспективного наблюдения продолжительностью 3,5 месяца пролонгированная экспозиция оказалась более эффективной по сравнению с тренингом SIT. В первоначальном варианте тренинга SIT отсутствовала активная поведенческая экспозиция, поэтому не исключено, что при ее привлечении результативность тренинга была бы выше. Во втором исследовании, посвященном сопоставлению пролонгированной экспозиции РЕ, тренинга SIT и их комбинации, а также записью в «лист ожидания» (контрольная группа), Фоа с коллегами обнаружили, что все три вида терапии дали гораздо больший эффект по сравнению с отсутствием терапии, однако по основным моментам они друг от друга не отличались (Foa et al, 1999). Пациенты из группы с пролонгированной экспозицией достигли особенно хороших результатов в снижении генерализованной тревожности.
Маркс с коллегами сравнили четыре варианта терапии: психотерапию предъявления, когнитивную перестройку, предъявление в сочетании с когнитивным реструктурированием и тренинг релаксации (Marks et al., 1998). Участниками исследования были 87 мужчин и женщин с ПТСР после целого ряда травмирующих стрессоров. Большинство (77) участников прошли все виды терапии, а состояние 52 из них удалось проследить и в течение 36-недельного периода проспективного наблюдения. Авторы сделали вывод, что когнитивный, экспозиционный и комбинированный подходы к терапии были в целом более эффективны по сравнению с релаксацией, однако значительных различий между подходами выявлено не было. Достигнутые терапевтические результаты сохранялись на протяжении полугода проспективного наблюдения.